Клинический случай

Пациент 23 лет, поступил в отделение эндокринологии с жалобами на учащённое сердцебиение, чувство удушья, боль и чувство кома в горле, повышение температуры, в связи с чем неоднократно обращался к терапевту. Ранее был выставлен диагноз «хронический тонзиллит» и рекомендована антибиотикотерапия. Также с жалобами на боли в эпигастральной области, потерю массы тела и периодически появляющуюся диарею пациент наблюдался у гастроэнтеролога по поводу хронического гастрита. Помимо основных жалоб, отмечал нервозность, эмоциональную лабильность, головные боли, которые связывал с хронической усталостью.
В дальнейшем на фоне вышеперечисленных жалоб почувствовал ухудшение состояния, которое проявлялось тошнотой, рвотой до 10 раз в сутки, учащенным сердцебиением (ЧСС до 150 уд./мин), повышением температуры до 38,7 ⁰С, снижением массы тела на 4-5 кг (вес 47 кг) за 7–10 дней. Госпитализирован в отделение интенсивной терапии с диагнозом «бактериальная кишечная инфекция», где проводилась соответствующая терапия, а также проведено комплексное обследование.

Результаты лабораторного исследования ЩЖ (2019 г.):

• ТТГ – 0 мМЕ/л (0,4–4,0);

• свободный Т4 >6,16 нг/мл (0,89–1,76);

• свободный Т3 >30 пг/мл (1,8–4,2);

• антитела к тиреопероксидазе (АТ к ТПО) – 824,5 МЕ/мл (до 30);

• антитела к рТТГ (АТ к рТТГ) – 886,1 МЕ/л.

Результат УЗИ ЩЖ: ультразвуковые признаки ДТЗ и увеличения объема ЩЖ (41,5 см3).

Консультация врача-офтальмолога: ЭОП в неактивной фазе.

Пациенту был выставлен диагноз: «Диффузный токсический зоб 2 ст. (V – 41,5 см3). Манифестный тиреотоксикоз, тяжёлое течение с развитием тиреотоксического криза». Назначено лечение тиреостатиками в сочетании с внутривенной глюкокортикоидной терапией. Был выписан в связи с улучшением состояния.

В ноябре 2020 г. отметил повторное ухудшение состояния и нарастание жалоб на повышенное потоотделение, общую слабость, чувство удушья, в связи с чем в плановом порядке был госпитализирован.

Результаты лабораторного исследования ЩЖ (2020 г.):

• ТТГ – 25,8 мкМЕ/мл;

• АТ к ТПО – 507 МЕ/л;

• АТ к рТТГ –  25,67 МЕ/л;

• св. Т4 – 0,71 нг/дл;

• св. Т3 – 3,65 пг/мл.

Результат УЗИ ЩЖ: определяется картина диффузной гиперплазии с признаками гиперваскуляризации паренхимы. Общий объём железы – 34 см3.

Выставлен диагноз: «ДТЗ 2 ст. Медикаментозный гипотиреоз. Дефицит массы тела (ИМТ 16,7 кг/м2)».

Учитывая молодой возраст, длительное течение заболевания, некомплаентность пациента на фоне высоких АТ к рТТГ и признаков сдавления органов шеи была рекомендована радиойодтерапия.

Обсуждение. В представленном клиническом случае в дебюте заболевания наблюдается картина замаскированных симптомов тиреотоксикоза. Наличие широкого спектра неспецифических симптомов затрудняло диагностику стертого течения заболевания ЩЖ. Таким образом, несвоевременное выявление ДТЗ привело к прогрессированию заболевания и развитию осложнения – тиреотоксический криз (ТК).

Заключение. Болезнь Грейвса является одним из распространенных аутоиммунных заболеваний. Характерным для данного заболевания является наличие мерзербургской триады, включающей зоб, тахикардию и экзофтальм.

Представленный клинический случай демонстрирует сложность своевременной диагностики ТК на фоне БГ у молодого пациента.

Источник: Измайлова М.Я., Белова К.М., Торосян С.В. Клинический случай тяжелого течения болезни Грейвса. FOCUS Эндокринология. 2023;4(2):53-58. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2023-16