Что говорят клинические рекомендации и реальная практика о дифференциальной диагностике внебольничной пневмонии и поражения легких при респираторных вирусных инфекциях?

С ростом числа переболевших коронавирусной инфекцией возрастает актуальность ранней дифференциальной диагностики растущего количества бактериальных внебольничных пневмоний (БП) и вирусного поражения легких, требующих различных тактик лечения.  

В целом проблема дифференциальной диагностики и лечения внебольничной пневмонии наиболее изучена у детей. В то же время, согласно клиническим рекомендациям, разработанным Союзом педиатров России, объективные трудности получения биоматериала непосредственно из очага воспаления, значительная продолжительность микробиологических исследований, а также практика самолечения являются причиной отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов.

Согласно разделу «Диагностика заболевания» клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у взрослых» общими критериями диагностики ВП являются:

1)    наличие у пациента рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани

2)    выявление, по крайней мере, двух клинических симптомов и признаков из числа:

·      остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t⁰С >38,0°С);

·      кашель с мокротой;

·      физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);

·      лейкоцитоз > 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг (>10%).

При возможности, клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых» рекомендуют проведение оценки жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий, собрать полный медицинский, эпидемиологический и профессиональный анамнез для уточнения факторов риска инфицирования определенными возбудителями, дифференциальной диагностики, оценки прогноза.     

Необходимый объем исследований для постановки диагноза «Внебольничная пневмония» согласно клиническим рекомендациям

Для постановки диагноза взрослым пациентам рекомендуется:

• провести общий осмотр;
• измерить показатели жизненно-важных функций (частоту дыхательных движений (ЧДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериальное давление (АД), температуру тела);
• провести пульсоксиметрию с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности (ДН) и оценки выраженности гипоксемии;
• выполнить детальное обследование грудной клетки;
• провести обзорную рентгенографию ОГК в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции) с целью верификации диагноза, определения тяжести ВП и прогноза, выявления осложнений.

С целью разграничения вирусного поражения легких и БП в практике используются:

• клинические симптомы и признаки (лихорадка, ринорея, частота дыхательных движений, сатурация и др.);
• стандартные лабораторные сывороточные воспалительные маркеры (СВМ) (уровень лейкоцитов, нейтрофилов, С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина (ПКТ) в крови);
• новые маркеры (белок устойчивости к миксовирусам A1 (MxA1) и амфотерин).

При этом отдельные работы свидетельствуют, что более перспективной для дифференциальной диагностики ВП и вирусного поражения легких может оказаться комбинация нескольких лабораторных маркеров, а также их сочетание с клиническими данными.

Большинство работ по анализу СРБ как диагностического маркера показывают, что его средний уровень при верифицированной БП был выше, чем в случае вирусного поражения легких; самые высокие показатели характерны для пневмококковой (ПВП) и легионеллезной пневмонии. Тем не менее, в отношении этого маркера по-прежнему существует проблема вариабельности данных.

Противоречивой остается и возможность применения ПКТ для дифференциации ВП разной этиологии.

Использование однократного измерения уровня лейкоцитов и определения лейкоцитарной формулы для установления этиологии ВП также вызывает у специалистов сомнения ввиду высокой изменчивости картины крови.

Поэтому в клинических рекомендациях «Внебольничная пневмония» уровень доказательности А сохраняется за проведением рентгенологических исследований:

• при вирусном поражении легких не наблюдается консолидаций с воздушной бронхограммой;
• в случае заболевания бактериальной этиологии достаточно типичные КТ-паттерны выявлены только при пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae и Pneumocystis jirovecii;
• у пациентов с пневмонией, вызванной вирусом гриппа, чаще обнаруживались «матовое стекло» и «булыжная мостовая»;
• при пневмонии, вызванной Streptococcus pneumoniae, чаще встречались консолидации, закупорка бронхов слизью, центрилобулярные узелки и плевральный выпот.

Во второй части статьи опубликуем данные для дифференциальной диагностики бактериальной ВП и поражения легких при COVID-19.

Полный текст клинических рекомендаций «Внебольничная пневмония у взрослых» доступен по ссылке: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/654_1

Источники новости:

https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/view/4161

https://vrachirf.ru/concilium/133501.html