Внебольничная пневмония (ВП) у взрослых. Часть 2: дифференциальная диагностика бактериальной пневмонии и поражения легких при COVID-19

Результаты клинических исследований пациентов с COVID-19 и ВП

Клинические особенности COVID-19 хорошо изучены в многочисленных исследованиях и выполненных на их основе обзорах и метаанализах.

Так, в систематическом обзоре 215 исследований у пациентов с COVID-19 наиболее часто отмечались следующие симптомы:

• лихорадка  в 76,2% случаев;
• кашель — 60,4%;
• слабость — 33,6%
• одышка — 26,2 % случаев.

В таблице 1 представлены сравнительные исследования популяций взрослых пациентов с COVID-19-ассоциированным поражением легких и ВП.

Инструментальная диагностика

В таблице 2 представлена характеристика исследований, посвященных решению задачи дифференциальной диагностики COVID-19 и бактериальной пневмонии (БП) с помощью рентгенологических методов.

Перспективы и направления современной дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии и COVID-19

По результатам ряда исследований продемонстрировано, что при применении технологий машинного обучения рентгенография ОГК имеет высокую точность (85–95 %) для разграничения COVID-19, инфекционного поражения легких другой этиологии, вирусных и БП.

В то же время следует отметить, что характерные для COVID-19 КТ-паттерны могут выявляться и при других заболеваниях — «масках» COVID-19 инфекционного (другие вирусные пневмонии; микоплазменная пневмония; пневмония, вызванная Pneumocystis jirovecii; некото- рые микозы) и неинфекционного (тромбоэмболия легочной артерии, идиопатические интерстициальные пневмонии) генеза.

Очевидно, что актуальность рассмотрения других потенциальных причин поражения легких будет возрастать при завершении пандемии, когда SARS- CoV-2 станет «обычным» респираторным вирусом, ответственным за спорадические случаи заболевания.

Лабораторные маркеры

В таблице 3 указаны исследования лабораторных параметров для дифференциальной диагностики COVID-19 и бактериальной ВП.

По их итогам COVID-19 характеризовался эозинопенией и снижением количества лейкоцитов крови, вплоть до лейкопении.

При БП, напротив, отмечались лейкоцитоз и нейтрофилез.

В большинстве работ, в которых изучались уровни СРБ и ПКТ в качестве диагностических маркеров, выявлены их более высокие средние значения при БП. Однако повышение СРБ и ПКТ также ассоциируется с тяжелым течением и неблагоприятным прогнозом COVID-19 — это следует учитывать при постановке диагноза.

Ценным для дифференциации COVID-19 и бактериальной коинфекции может оказаться определение отношения ферритина/ПКТ. В одном из опубликованных исследований медиана этого отношения была значительно выше у пациентов с COVID-19 (4 037,5) по сравнению с больными БП (802).

Велики потенциальные перспективы для дифференциальной диагностики COVID-19 и ВП бактериальной этиологии у относительно новых маркеров:

• копептина — он используется в диагностике несахарного диабета. Уровень копептина ≥6,83 нг/мл позволяет дифференцировать COVID-19 от БП с чувствительностью 78 % и специфичностью 73 %;
• програнулина — повышение его уровня наблюдается при опухолях и сепсисе, а снижение – при нейродегенеративных заболеваниях. В исследовании уровень програнулина в группе больных COVID-19 был существенно выше, что позволило провести дифференциальную диагностику с БП с чувствительностью 91 % и специфичностью 94 %;
• MxA1 используется в качестве биомаркера из-за быстрой индукции при острых вирусных инфекциях и низкого уровня у здоровых лиц и при инфицировании бактериальными возбудителями.

Для дифференциации бактериальной и вирусной инфекции разработаны:

• комбинированный экспресс-тест FebriDx — позволяет оценить повышение MxA1 и СРБ;
• комбинированный экспресс-тест, где на основании уровней родственного фактору некроза опухоли апоптоз-индуцирующего лиганда (TRAIL), интерферона-γ индуцибельного белка (IP-10) и СРБ рассчитывается индекс, по которому определяется характер возбудителя. Применяется в стационарных условиях.

Заключение

Несмотря на обширное изучение, дифференциальная диагностика бактериальной ВП и вирусного поражения легких без проведения микробиологических исследований является сложной задачей, требующей совокупной оценки клинических, лабораторных данных и применения современных визуализирующих методов, точность которых будет возрастать при внедрении технологий машинного обучения.

Особый интерес для принятия решений при маршрутизации пациентов на амбулаторном этапе представляют экспресс-тесты, отличающиеся простотой выполнения и высокой диагностической точностью.

Применяете ли Вы данную методику в своей практике, уважаемые коллеги? Знакомы ли с ней? Поделитесь Вашим мнением в комментариях. 

Источники новости:

https://journal.pulmonology.ru/pulm/article/view/4161

https://vrachirf.ru/concilium/133501.html