Депрессия нередко проявляется преимущественно физическими симптомами, поэтому пациенты сначала обращаются к терапевтам, кардиологам, гастроэнтерологам или неврологам. Утомляемость, нарушения сна, изменение аппетита, психомоторная заторможенность и возбуждение входят в диагностические критерии большого депрессивного расстройства DSM-5.

В исследовании Всемирной организации здравоохранения, охватившем 15 центров первичной помощи в 14 странах, 69% пациентов с большой депрессией обращались исключительно с соматическими жалобами. При этом лишь 11% отрицали психологические симптомы при прямом расспросе. По данным метаанализа 41 исследования, врачи общей практики без стандартизированных опросников правильно распознавали депрессию только в 47,3% случаев.

Когда следует заподозрить депрессию? Поводом для скрининга могут стать стойкие жалобы, не получающие достаточного объяснения по результатам обследования, слабый ответ на лечение, нарушения сна, снижение энергии и утрата интереса к привычным занятиям. Отсутствие органических изменений само по себе не доказывает психогенную природу симптомов.

На что обратить внимание врачу

Терапия. Утомляемость, бессонница и множественные неспецифические жалобы могут быть проявлениями депрессии. Метаанализ 21 лонгитюдного исследования показал примерно двукратное увеличение риска последующей депрессии у людей с бессонницей. У пожилых пациентов депрессия может сопровождаться хронической болью, нарушениями сна и когнитивными жалобами, напоминая деменцию. Поэтому важно оценивать психическое состояние наряду с когнитивными функциями.

Гастроэнтерология. Депрессивные расстройства часто сочетаются с функциональными заболеваниями ЖКТ. По данным метаанализа 73 исследований, они выявлялись у 23,3% пациентов с синдромом раздраженного кишечника; вероятность депрессии была выше, чем в контрольных группах. Дополнительными маркерами служат нарушения сна, утомляемость и потеря интереса к привычной деятельности. Если обследование не объясняет симптомы, а лечение не приносит ожидаемого результата, стоит оценить эмоциональное состояние пациента.

Кардиология. После инфаркта миокарда депрессия может осложнять восстановление. В метаанализе 19 исследований ее распространенность составила 28,7%, хотя показатели существенно различались между работами. Стойкое снижение настроения или утрата интереса на протяжении двух недель и более требуют внимания, особенно если симптомы мешают реабилитации. PHQ-9 можно использовать на плановом визите для первичного скрининга, а положительный результат уточнять в ходе клинической оценки.

Неврология. В течение первого года после инсульта депрессия развивается у 38% пациентов. Большинство случаев начинается в первые три месяца, а у части пациентов симптомы сохраняются длительно. Важно отличать депрессию от апатии, которая проявляется снижением инициативы и мотивации без обязательного подавленного настроения или негативных мыслей. Эти состояния могут сочетаться.

При хронической боли скрининг особенно уместен, если обезболивающая терапия не дает ожидаемого эффекта и одновременно нарушаются сон и повседневная активность. В метаанализе наблюдательных исследований суицидальные мысли за последние две недели отмечались у 25,87% пациентов с хронической болью.

Эндокринология. Заболевания щитовидной железы, надпочечников и сахарный диабет могут сопровождаться депрессивными симптомами. Метаанализ 42 исследований показал, что вероятность депрессии у пациентов с диабетом примерно вдвое выше, чем у людей без этого заболевания. Если снижение настроения, утомляемость и утрата интереса сохраняются после коррекции эндокринных нарушений, необходимо рассмотреть возможность сопутствующей депрессии. Положительный скрининг требует дальнейшей диагностической оценки.

Акушерство и гинекология. Перинатальная депрессия затрагивает примерно одну из семи женщин во время беременности или в первый год после родов. Средний срок начала послеродовой депрессии составляет около 14 недель, поэтому симптомы могут появиться после завершения раннего послеродового наблюдения. Утомляемость и бессонницу важно оценивать с учетом настроения и повседневного функционирования. Для скрининга в перинатальном периоде применяют Эдинбургскую шкалу послеродовой депрессии EPDS. Во время менопаузального перехода дополнительного внимания требуют стойкие нарушения сна, снижение энергии и потеря интереса к привычным занятиям.

PHQ-9: от скрининга к клиническому решению

PHQ-9 помогает оценить выраженность депрессивных симптомов за последние две недели. Русскоязычная версия доступна по ссылке: опросник PHQ-9.

На приеме целесообразно:

1. Уточнить продолжительность жалоб, их влияние на повседневную активность и результаты проведенного обследования.

2. Спросить о настроении и способности получать удовольствие от привычных занятий.

3. Предложить заполнить PHQ-9.

4. При сумме 10 баллов и выше организовать дальнейшую диагностическую оценку и рассмотреть направление к психиатру.

Общий результат PHQ-9 составляет от 0 до 27 баллов. Порог 10 баллов широко используется для выявления пациентов, которым требуется дополнительная оценка, однако опросник не устанавливает диагноз самостоятельно.

Девятый пункт PHQ-9 требует отдельного внимания независимо от общей суммы. Если пациент сообщает о мыслях о смерти или самоповреждении, необходимо уточнить их характер, частоту, наличие намерения и плана. При актуальном суицидальном намерении или плане требуется неотложная психиатрическая оценка. Прямой вопрос о суицидальных мыслях не провоцирует их возникновение.

Как обсудить направление к психиатру

Важно подтвердить реальность соматических жалоб и объяснить необходимость дополнительной оценки. Например:

• «Ваши симптомы реальны. Обследование пока не объясняет их полностью, поэтому стоит проверить, может ли на самочувствие влиять депрессия».

• «Депрессия иногда проявляется преимущественно нарушениями сна, усталостью и болью. Консультация психиатра поможет определить, есть ли такая связь в вашем случае».

• «Мы продолжим наблюдение по основному заболеванию и параллельно оценим еще одну возможную причину сохраняющихся жалоб».

Соматические проявления депрессии требуют такого же внимания, как эмоциональные симптомы. Систематический расспрос и применение скрининговых инструментов помогают своевременно выявить пациентов, которым необходима дальнейшая психиатрическая оценка, не прерывая обследование и лечение по основному профилю.