Болезни накопления — наследственные метаболические заболевания, при которых из-за дефицита фермента или нарушения внутриклеточного транспорта в тканях накапливаются метаболиты. Для врача общей практики и специалистов ключевая задача — распознать сочетание признаков, не укладывающееся в обычный диагноз. Наиболее важны заболевания, способные впервые проявляться во взрослом возрасте.

1. Болезнь Гоше

Когда заподозрить: необъяснимая спленомегалия или гепатоспленомегалия, тромбоцитопения и/или анемия, костные боли, остеонекроз, патологические переломы. Семейный анамнез может быть отягощен аналогичными проявлениями.

Диагностика: определение активности β-глюкоцереброзидазы в лейкоцитах крови → при снижении активности — молекулярно-генетическое исследование GBA1. Биомаркеры, включая lyso-Gb1, используются для подтверждения и оценки активности заболевания.

2. Болезнь Фабри

Когда заподозрить: акропарестезии и жгучие боли в кистях и стопах, гипогидроз, ангиокератомы, ранняя хроническая болезнь почек или протеинурия, необъяснимая гипертрофия левого желудочка, аритмии, инсульт или ТИА в молодом возрасте. Возможна комбинация сердечного, почечного и неврологического поражения.

Диагностика: у мужчин — активность α-галактозидазы А в крови/лейкоцитах + lyso-Gb3 → подтверждение мутацией GLA. У женщин ферментативный тест может быть нормальным, поэтому при клиническом подозрении необходимо генетическое исследование GLA.

3. Болезнь Помпе

Когда заподозрить: медленно прогрессирующая проксимальная мышечная слабость, трудности при подъеме по лестнице, вставании со стула, подъеме рук; при позднем дебюте характерно раннее поражение дыхательной мускулатуры с гиповентиляцией, иногда непропорциональной выраженности слабости конечностей.

Диагностика: определение активности кислой α-глюкозидазы (GAA), предпочтительно в сухом пятне крови или лейкоцитах → подтверждение двумя патогенными вариантами в гене GAA. При необходимости оценивают КФК, функцию дыхательных мышц и проводят функциональное исследование легких.

4. Болезнь Ниманна–Пика типа C

Когда заподозрить: сочетание прогрессирующих неврологических и психиатрических проявлений с гепатоспленомегалией. Для взрослых особенно характерны атаксия, дистония, когнитивное снижение, психозы и вертикальный надъядерный паралич взора.

Диагностика: при подозрении проводят исследование биомаркеров (oxysterols, lysosphingomyelin-509) → подтверждение молекулярно-генетическим исследованием NPC1/NPC2. Биопсия кожи с исследованием внутриклеточного накопления холестерина может использоваться в специализированных случаях.

5. Мукополисахаридозы

Когда заподозрить: сочетание грубых черт лица, тугоподвижности суставов, деформаций скелета, кардиальной патологии, снижения слуха, повторных инфекций дыхательных путей и других системных проявлений. У взрослых возможны поздние и неполные фенотипы, поэтому заболевание может долго оставаться нераспознанным.

Диагностика: количественное определение гликозаминогликанов в моче → исследование активности соответствующего лизосомного фермента → молекулярно-генетическое подтверждение.

6. Болезнь накопления эфиров холестерина

Когда заподозрить: необъяснимая гепатомегалия, стеатоз или повышение трансаминаз в сочетании с дислипидемией, особенно при низком уровне ЛПВП и повышении триглицеридов и/или ЛПНП. У взрослых заболевание может имитировать MASLD, но обычно сопровождается более выраженным или необычным поражением печени и характерным липидным профилем.

Диагностика: активность лизосомной кислой липазы (LAL) в сухом пятне крови → подтверждение патогенными вариантами LIPA. При подозрении важно не ограничиваться диагнозом MASLD только на основании стеатоза.

Когда направлять пациента к специалисту

Поводом для направления в центр наследственных и орфанных заболеваний должно быть сочетание необъяснимого поражения нескольких органов, раннего или атипичного течения заболевания, выраженной органомегалии, цитопений, ранней кардиомиопатии или нефропатии, прогрессирующей мышечной слабости либо характерного семейного анамнеза.

Практический принцип прост: сначала определить клинический фенотип, затем выбрать соответствующий ферментный/биохимический тест и подтвердить диагноз молекулярно-генетически. Большинство этих заболеваний требуют специализированной диагностики, поэтому отрицательный неспецифический скрининг не должен закрывать вопрос при сохраняющемся клиническом подозрении.