Ибупрофен при боли в спине, диклофенак при обострении остеоартрита, кеторолак после стоматологического вмешательства — распространённые назначения, которые могут привести к острому повреждению почек (ОПП). Риск особенно высок у пациентов, принимающих диуретики и препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему, а также при обезвоживании.
Какие сочетания наиболее опасны
НПВП — ибупрофен, диклофенак, напроксен, кеторолак, мелоксикам, целекоксиб — подавляют синтез почечных простагландинов и уменьшают приток крови к клубочкам. Ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл, рамиприл) и БРА (лозартан, валсартан, телмисартан) расширяют выносящую артериолу. Диуретики (гидрохлоротиазид, индапамид, фуросемид, торасемид) могут снижать объём циркулирующей крови.
Сочетание НПВП + ингибитор АПФ или БРА + диуретик называют triple whammy («тройной удар» по почкам). Оно повышает риск резкого снижения клубочковой фильтрации. Риск также возрастает при сочетании НПВП с диуретиком без третьего компонента, особенно на фоне гиповолемии.
Дополнительные факторы риска — хроническая болезнь почек, сердечная недостаточность, сахарный диабет и пожилой возраст. Обезвоживание при рвоте, диарее, лихорадке или недостаточном потреблении жидкости может стать непосредственным пусковым фактором.
Что показали новые данные
В японском исследовании, опубликованном в марте 2026 года, проанализировали 92 880 пациентов и 109 351 эпизод ОПП. Риск повреждения почек повышался при сочетании диуретиков с НПВП; петлевые диуретики ассоциировались с более высоким риском, чем другие изученные варианты. Добавление ингибитора ренин-ангиотензиновой системы не показало статистически значимого дополнительного повышения риска по сравнению с сочетанием диуретика и НПВП. Это не отменяет необходимости осторожности при тройной комбинации. Исследование, 2026.
Что делать терапевту
Перед назначением НПВП следует уточнить сопутствующую терапию, оценить факторы риска и при необходимости проверить креатинин, расчётную СКФ и калий. Если препарат необходим, предпочтительны минимальная эффективная доза и максимально короткий курс.
У пациентов, принимающих диуретик вместе с ингибитором АПФ или БРА, после назначения НПВП следует предусмотреть контроль функции почек и электролитов. При рвоте, диарее, обезвоживании или уменьшении диуреза обследование необходимо ускорить. ОПП может протекать без выраженных симптомов, поэтому отсутствие жалоб не исключает ухудшения функции почек.
При подозрении на ОПП НПВП обычно отменяют, оценивают волемический статус, креатинин, калий и диурез. Вопрос о временной приостановке ингибитора АПФ, БРА или диуретика решают индивидуально, учитывая показания к лечению и риск декомпенсации сердечной недостаточности.
Практический вывод: перед назначением даже короткого курса ибупрофена или диклофенака важно проверить, не принимает ли пациент рамиприл, лозартан, индапамид или фуросемид, и нет ли у него обезвоживания. Именно сочетание лекарств и клинических факторов определяет риск ОПП.
