Гиперкальциемия часто выявляется при биохимическом исследовании крови без специфических жалоб. Наиболее частые причины — первичный гиперпаратиреоз и злокачественные заболевания, поэтому ключевая задача на первом этапе — подтвердить истинное повышение кальция и определить, является ли оно ПТГ-зависимым.
При повышении общего кальция следует сразу определить ионизированный кальций, а также повторно оценить общий кальций с альбумином. Ионизированный кальций отражает биологически активную фракцию и особенно важен при состояниях, способных изменять концентрацию альбумина и кислотно-основное состояние. Если ионизированный кальций недоступен, используют альбумин-корригированный общий кальций.
При подтвержденной гиперкальциемии следующим ключевым исследованием становится интактный ПТГ. Его необходимо интерпретировать одновременно с концентрацией кальция: ПТГ в пределах референсного диапазона при гиперкальциемии не является нормальным ответом, поскольку физиологически секреция ПТГ должна подавляться. Повышенный или неадекватно нормальный ПТГ позволяет предположить ПТГ-зависимую гиперкальциемию, прежде всего первичный гиперпаратиреоз.
При подавленном ПТГ рассматривают ПТГ-независимые причины: злокачественные заболевания, избыток витамина D, гранулематозные заболевания, лекарственные воздействия и другие состояния. В зависимости от клинического контекста оценивают 25(OH)D, при соответствующих показаниях 1,25(OH)₂D и ПТГ-релатед пептид.
Если выявлен повышенный или неадекватно нормальный ПТГ, необходимо дифференцировать первичный гиперпаратиреоз с семейной гипокальциурической гиперкальциемией (FHH). Для этого определяют экскрецию кальция с мочой и рассчитывают соотношение клиренса кальция к клиренсу креатинина. Выраженная гипокальциурия при стойкой гиперкальциемии требует исключения FHH, особенно при соответствующем семейном анамнезе.
Таким образом, практический алгоритм при случайно выявленном повышении кальция выглядит следующим образом: общий кальций → ионизированный кальций и альбумин → ПТГ → ПТГ-зависимая или ПТГ-независимая гиперкальциемия → при ПТГ-зависимом варианте оценка кальциурии для дифференциации первичного гиперпаратиреоза и FHH.
При подтвержденном первичном гиперпаратиреозе дальнейшая оценка включает функцию почек, фосфор, 25(OH)D, состояние костной ткани и наличие нефролитиаза/нефрокальциноза, поскольку именно поражение органов-мишеней определяет дальнейшую тактику.
