Диабетическая болезнь почек может прогрессировать даже при удовлетворительном контроле гликемии. Поэтому пациентам с сахарным диабетом (СД) и хронической болезнью почек (ХБП) необходимо регулярно оценивать расчётную скорость клубочковой фильтрации (рСКФ), альбуминурию, калий и сердечно-сосудистый риск.
Базовая терапия при СД 2-го типа
РСКФ и отношение альбумина к креатинину мочи (ОАКМ) оценивают не реже одного раза в год при СД 2-го типа и начиная с пятого года заболевания при СД 1-го типа. ХБП подтверждают при сохранении изменений не менее трёх месяцев. Сочетание снижения рСКФ и повышения альбуминурии указывает на более высокий риск прогрессирования заболевания.
При СД 2-го типа, артериальной гипертензии и альбуминурии основу нефропротекции составляет ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II (БРА) в максимально переносимой дозе. Дополнительно назначают ингибитор SGLT2 с доказанной эффективностью при соответствующей рСКФ. Небольшое начальное снижение рСКФ после начала терапии ожидаемо и само по себе не требует отмены препарата.
Финеренон: когда рассматривать
Финеренон — нестероидный антагонист минералокортикоидных рецепторов, воздействующий на механизмы воспаления и фиброза. При СД 2-го типа и ХБП его эффективность в снижении риска почечных и сердечно-сосудистых событий подтверждена исследованиями FIDELIO-DKD и FIGARO-DKD.
Финеренон рассматривают при сохраняющейся альбуминурии на фоне стандартной терапии, если рСКФ составляет не менее 25 мл/мин/1,73 м² и нет противопоказаний. До начала лечения и примерно через месяц после назначения необходимо проверить калий крови.
Исследование CONFIDENCE показало, что сочетание финеренона с эмпаглифлозином сильнее снижает альбуминурию, чем каждый препарат отдельно. Однако этот результат не доказывает дополнительного снижения риска диализа или смерти.
Новые данные при СД 1-го типа
В исследовании FINE-ONE, опубликованном в New England Journal of Medicine в 2026 году, участвовали 242 взрослых с СД 1-го типа и ХБП, получавших ингибитор АПФ или БРА. Через шесть месяцев финеренон обеспечил дополнительное снижение альбуминурии на 25% относительно плацебо. Гиперкалиемия возникла у 10,1% пациентов в группе финеренона и у 3,3% в группе плацебо.
Исследование оценивало изменение альбуминурии, а не долгосрочные почечные исходы. Поэтому результаты пока не позволяют считать нефропротективный эффект финеренона при СД 1-го типа доказанным в той же степени, что при СД 2-го типа. Применение препарата должно соответствовать актуальным зарегистрированным показаниям. Ингибиторы SGLT2 также нельзя автоматически переносить в алгоритмы СД 1-го типа из-за риска диабетического кетоацидоза.
Что контролировать в динамике
После начала или усиления нефропротективной терапии необходимо оценивать:
рСКФ: выраженное или продолжающееся снижение требует исключения гиповолемии, приёма НПВП и других причин острого повреждения почек;
альбуминурию: повторное измерение помогает оценить ответ на лечение;
калий: особенно важен при назначении финеренона и блокаторов РАС;
артериальное давление и сердечно-сосудистый риск: при СД 2-го типа агонисты рецепторов ГПП-1 с доказанной органопротекцией могут дополнять терапию при наличии показаний.
При рСКФ ниже 30 мл/мин/1,73 м², быстром ухудшении функции почек, нарастании альбуминурии или неясной причине ХБП показана консультация нефролога.
Вывод
При СД 2-го типа нефропротекция включает блокаду РАС при соответствующих показаниях, ингибитор SGLT2 и, при сохраняющейся альбуминурии, рассмотрение финеренона с контролем калия. При СД 1-го типа FINE-ONE продемонстрировал снижение альбуминурии, но влияние финеренона на долгосрочные почечные исходы ещё предстоит установить.
