- 483
- 0
Американская коллегия гастроэнтерологов (ACG) обновляет рекомендации по ведению пациентов с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ
ACG выпустила пересмотренные рекомендации по ведению пациентов с острыми кровотечениями из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, которые включают новые советы по стратификации риска и отмене препаратов для пациентов, принимающих антикоагулянты.
«Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта является одной из основных причин госпитализации из-за расстройств и нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта в Соединенных Штатах», — отметил Нил Сенгупта, доктор медицинских наук, доцент гастроэнтерологии Чикагского медицинского университета. — «Предыдущее руководство ACG по этой теме было опубликовано в 2016 году, и с тех пор в эту область было внесено несколько обновлений. ACG сочла важным предоставить обновленное, основанное на фактических данных руководство по клинической практике для практикующих клиницистов».
«Необходимы дополнительные исследования в нескольких областях, поскольку в целом не хватает высококачественных данных, особенно рандомизированных контролируемых исследований, которые могли бы помочь в лечении кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта». — добавил Нил Сенгупта.
Новые рекомендации, которые недавно были опубликованы в The American Journal of Gastroenterology, содержат обзор эпидемиологии и факторов риска возникновения кровотечения из нижних отделов ЖКТ (LGIB), первоначальную оценку состояния пациента и роль стратификации риска, а также стратегии реанимации, купирования кровотечений, действий специалистов в случае коагулопатии и на этапе диагностики.
«Эти рекомендации представляют собой доказательную основу для ведения госпитализированных пациентов с LGIB (субэпителиальными поражениями ЖКТ)», — сказал Сенгупта. «Мы предоставляем 12 рекомендаций, для которых доказательства были рассмотрены с использованием структуры [рекомендаций, клинических протоколов, руководств к действию и диагностических пособий по оценке] (в оригинале Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), а также список из 10 ключевых концепций, которые охватывают темы, важные для терапии субэпителиальных поражений, но не входящие в указанные руководства , учитывая структуру темы или отсутствие доступных данных».
Чуть ранее — в январе 2023 года — ACG выпускала обновленные рекомендации по ведению пациентов с субэпителиальными поражениями желудочно-кишечного тракта, в частности, включавшие нижеследующие советы.
По сравнению с эндоскопией или визуализацией поперечного сечения с контрастным усилением исследователи предлагали использовать эндоскопическое ультразвуковое исследование для диагностики нелипоматозного субэпителиального поражения.
Исследователи не рекомендовали для оценки какой-либо конкретный тип эхоэндоскопа (т. е. передний или наклонный).
ЭУЗИ с получением ткани может повысить диагностическую точность выявления солидных нелипоматозных субэпителиальных поражений.
Хотя нет достаточных доказательств, на основе которых можно уверенно рекомендовать наблюдение или резекцию стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (СОЖКТ) размером менее 2 см, СОЖКТ размером более 2 см и все нежелудочные образования данного типа следует подвергать резекции.
Исследователи рекомендуют эндоскопическую диссекцию подслизистой оболочки вместо эндоскопической резекции слизистой оболочки при низкозлокачественных, небольших нейроэндокринных опухолях желудка 3 типа без рентгенологических или ЭУЗИ признаков лимфаденопатии.
Исследователи не предлагают какой-либо один тип эндоскопической терапии для резекции небольших (< 1 см) ректальных нейроэндокринных опухолей низкой степени злокачественности.
«Будущие исследования должны прояснить роль первичной резекции по сравнению с дорезекционной диагностикой, установить возможности и перспективы, а также диагностическую роль искусственного интеллекта и напрямую сравнить методы эндоскопической резекции», — написали исследователи и и специалисты ACG. — «Прямое сравнение эндоскопических и хирургических методов резекции лучше прояснит их сильные стороны и ограничения и улучшит критерии отбора пациентов».
Возвращаясь к обновленным рекомендациям по ведению пациентов с острыми кровотечениями, следует отметить, что основные моменты включают:
-
Использование инструментов стратификации риска, таких как шкала Окленда, для выявления пациентов с низким уровнем риска с субэпителиальными поражениями (СЭП) для ранней выписки и амбулаторного обследования. Оценки риска должны дополнять общую клиническую оценку.
-
Пациентам, получающим антагонисты витамина К, с опасным для жизни СЭП и международным нормализованным отношением (МНО), превышающим терапевтический диапазон, следует отменить лечение. Из-за быстрого снижения МНО концентрат четырехфакторного протромбинового комплекса предпочтительнее свежезамороженной плазмы для предотвращения инсульта при неклапанной фибрилляции предсердий.
-
Пациенты, принимающие прямые пероральные антикоагулянты, с опасным для жизни СЭП и не отвечающие на первоначальную реанимацию и прекращение приема только антикоагулянта, должны быть включены в новые клинические наблюдения и исследования (в оригинале дословно «пройти реверсию» — медицинская реверсия в значении, описанном выше). Препараты таргетного действия, такие как идаруцизумаб для дабигатрана и андексанет альфа для апиксабана и ривароксабана, следует использовать, если пероральный антикоагулянт прямого действия был принят в течение 24 часов.
-
Пациентам с продолжающейся гемодинамически значимой гематохезией в качестве начального диагностического теста следует выполнять КТ-ангиографию (КТА). Те, у кого КТА показывает экстравазацию, должны быть направлены на интервенционную рентгенологию для транскатетерной артериографии и возможной эмболизации.
-
Пациенты, которым требуется колоноскопия, должны пройти неэкстренную стационарную процедуру, поскольку не было доказано, что срочная колоноскопия улучшает клинические результаты.
-
После терапии СЭП и снижения риска угрозы пациенты должны возобновить антикоагулянтную терапию, чтобы снизить риск посткровотечения, развития тромбоэмболии и смерти.
«Необходимы дополнительные исследования в нескольких областях, поскольку в целом не хватает высококачественных данных, особенно рандомизированных контролируемых испытаний, которые могли бы помочь в лечении СЭП», — сказал Сенгупта. «Во-первых, в целом необходимо больше данных для выявления большего количества пациентов с низким риском, которых можно лечить либо амбулаторно, либо консервативно без стационарной колоноскопии. Во-вторых, необходимо уточнить, какие пациенты получают пользу от КТА, а не от быстрой стационарной колоноскопии».
Он продолжил: «Наконец, необходимы дополнительные данные о соответствующей роли и сроках применения альтернативных методов лечения, еще не подтвержденных в крупномасштабных исследованиях по сравнению с консервативным лечением пациентов, принимающих антитромботические препараты».
Источники:
