- 528
- 0
Анальгетики — единственный вариант против боли при циррозе печени? Мнение зарубежных коллег
По оценкам, 40-79% пациентов с циррозом печени испытывают хроническую боль, симптом может быть ключевым фактором ухудшения функционального состояния и качества жизни.
Лечение боли у пациентов с циррозом печени представляет собой серьезные проблемы для медицинских работников, если учесть опасения по поводу возможного желудочно-кишечного кровотечения, нефротоксичности и развития печеночной энцефалопатии.
Исследователи из Мичиганского университета в Анн-Арборе описали болевые синдромы, испытываемые пациентами, а также варианты медикаментозного и немедикаментозного лечения. Обзор был опубликован в Hepatology.
«Ацетаминофен [парацеетаол] может быть токсичным для печени, но, как правило, только в довольно больших дозах. На самом деле это довольно хороший вариант в дозе менее 2 г / день, потому что у препарата нет некоторых побочных эффектов, характерных для других болеутоляющих средств, таких как НПВП. Он не раздражает желудок, не влияет на функцию почек», — пояснил Пол Мартин, доктор медицинских наук, которого попросили прокомментировать обзор. Он возглавляет отдел здоровья пищеварительной системы и заболеваний печени в Университете Майами.
Ученый высоко оценил обсуждение как фармакологических, так и нефармакологических вмешательств, включая диету и психологические меры поддержки.
Авторы отметили, что, хотя в недавних практических руководствах рекомендовалось привлекать специалистов паллиативной помощи, психиатров и физиотерапевтов для пациентов с декомпенсированным циррозом печени это не всегда возможно. Также в обзоре исследователи указали, что существуют разные фенотипы боли при циррозе, требующие разных стратегий лечения.
Они описали три категории хронической боли:
ноцицептивная боль, связанная с повреждением и воспалением тканей;
невропатическая боль, которая возникает в результате повреждения нерва;
ноципластическая боль описывает ситуации, в которых нет признаков повреждения тканей или нервов, но клинические или психофизические признаки указывают на изменения в ноцицепции.
Различные типы боли ученые предложили оценивать с помощью разных инструментов: Критерии исследования фибромиалгии 2016 года полезны для ноципластической боли, Опросник нейропатической боли и painDETECT могут быть полезны для нейропатической боли, а физикальное обследование может точно определить ноцицептивную боль.
При лечении хронической боли первоначальное обследование пациента, по мнению авторов обзора, должно включать полную оценку локализации, качества и тяжести боли, а также любые функциональные нарушения или сопутствующие симптомы, такие как утомляемость, нарушение настроения или сенсорная чувствительность. Один из вариантов — использовать карту тела, чтобы оценить, насколько распространена боль.
Многоочаговая боль часто является сигналом того, что она может быть ноципластической. Следует выявлять и лечить любые сопутствующие психические расстройства.
2Первым вариантом лечения любой боли должны быть самостоятельные немедикаментозные вмешательства. Это связано с тем, что большинство анальгетиков лишь умеренно эффективны при лечении хронической боли, что приводит к улучшению только примерно в одном из трех случаев», — отмечают авторы. Опиоиды обладают низкой эффективностью в отношении хронической боли, особенно ноципластической боли, которая может даже усугубляться при употреблении данного класса препаратов.
Хотя есть свидетельства того, что пациенты заинтересованы в поиске немедикаментозного лечения боли, они сообщают о разочаровании из-за нехватки простых, основанных на доказательствах методов лечения.
Авторы отметили, что были разработаны цифровые инструменты самоконтроля боли, в том числе их собственное Руководство по боли, в котором основное внимание уделяется упражнениям и поведенческим вмешательствам при хронической боли. Другие немедикаментозные подходы включают модификацию диеты и гигиену сна. Пациентам должна быть предоставлена возможность выбирать подход, который их больше всего интересует.
К этим подходам можно добавить фармакологическую терапию, но учитывать ее ограниченную полезность и возможные побочные эффекты.
При ноцицептивной боли можно использовать местные НПВП, такие как гель диклофенака, а также ацетаминофен (500 мг каждые 6 часов, максимальная доза 2 г/день).
Опиоиды можно использовать для краткосрочного лечения острой боли (например, гидроморфон 1 мг каждые 6 часов при необходимости, оксикодон 2,5 мг перорально каждые 6-8 часов при необходимости или пластырь с фентанилом у отдельных пациентов).
Трициклические антидепрессанты могут с осторожностью использоваться при множественных симптомах или нейропатической боли.
Нейропатическая боль, а также связанная с ней депрессия или утомляемость могут купироваться низкими дозами ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, хотя существует небольшой риск гепатотоксичности.
Нейропатическая боль, проблемы со сном или беспокойство можно купировать с помощью габапентина в низких начальных дозах (например, 300 мг/сутки) или прегабалина (например, 50 мг два раза в сутки).
Пластыри с лидокаином можно использовать при периферической нейропатической боли или постгерпетической невралгии, а при периферической нейропатической боли можно местно использовать капсаицин.
«Поскольку все типы боли могут возникать одновременно, вмешательства по устранению ноципластической боли могут быть в целом терапевтическими», — заключили авторы. — «Лечение ноципластической боли ставит задачу сделать упор на немедикаментозную терапию, включая методы самоконтроля, касающиеся настроения, познания, поведения, сна и окружающей среды. Будущие исследования должны продолжать изучать методы фенотипирования боли, а также методы немедикаментозного воздействия на нее».
Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/976207?src=#vp_2
