- 268
- 0
Диабет: новые рекомендации ADA, биомаркер ретинопатии и данные по метформину.
Американская ассоциация диабета (ADA) обновила стандарты медицинской помощи при диабете. Изменения коснулись рекомендаций по ведению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и хронической болезнью почек.
В руководстве 2022 года подчеркивается, что основными причинами смерти пациентов с диабетом являются атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания. Ведущими факторами риска служат гипертензия, дислипидемия и хроническая болезнь почек.
Для оценки 10-летнего риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при диабете рекомендуется использовать специальный калькулятор, разработанный Американской коллегией кардиологов (ACC) и Американской ассоциацией по проблемам сердца (AHA).
Пациентам с гипертензией и высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний показана терапия, направленная на поддержание уровня артериального давления (АД) ниже 130/80 мм рт.ст. При низком риске сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется поддерживать уровень АД ниже 140/90 мм рт.ст.
Пациентам с умеренно выраженной гипертензией можно начинать лечение с назначения одного препарата. При повышении уровня артериального давления от 160/100 мм рт.ст. и выше рекомендуется прием одновременно двух гипотензивных средств.
Ингибиторы АПФ или блокаторы рецептора ангиотензина рекомендуются в качестве первой линии терапии гипертензии у пациентов с диабетом и ишемической болезнью сердца.
При повышении уровня триглицеридов от 150 мг/дл и выше и снижении холестерина высокой плотности ниже 40 мг/дл пациентам рекомендуется изменение образа жизни, которое включает снижение веса, использование средиземноморской диеты и повышение физической активности.
Пациентам 40—75 лет без атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний, помимо изменения образа жизни, показана умеренно интенсивная терапия статинами.
Также рекомендуется начинать прием статинов пациентам 20—39 лет с факторами риска атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний.
Пациентам 50—70 лет с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний показана терапия статинами высокой интенсивности.
Пациентам любого возраста с диабетом и атеросклеротическими сердечно-сосудистыми заболеваниями показаны высокоинтенсивная терапия статинами и изменение образа жизни. При чрезвычайно высоком риске и уровне холестерина липопротеинов низкой плотности от 70 мг/дл и выше, который сохраняется на фоне лечения, показана дополнительная терапия (эзетимиб или ингибиторы PCSKA9).
Пациентам с диабетом 2-го типа и диабетической болезнью почек при расчетной скорости клубочковой фильтрации от 25 мл/мин на 1,73 м2 и выше и концентрацией альбумина в моче от 300 мг/г креатинина и более рекомендуется назначение ингибиторов SGLT2.
Пациентам с риском прогрессирования хронической болезни почек или повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, а также тем, кто не может использовать ингибиторы SGLT2, показано назначение нестероидного антагониста минералокортикоидного рецептора (finerenone).
В то же время, исследования ученых из Университета Майами, Высшей школы здравоохранения университета Питтсбурга, медицинского колледжа Альберта Эйнштейна и Национального института диабета, болезней пищеварительной системы и почек показали, что длительный прием метформина и изменение образа жизни снижают риск развития диабета 2-го типа, но не влияют на вероятность появления сердечно-сосудистых заболеваний.
Для анализа исследователи использовали результаты Diabetes Prevention Program Outcomes Study — программы по изучению исходов и профилактике диабета DPPOS.
Анализ показал, что отношение риска развития инфаркта, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди пациентов, которые длительно принимали метформин, составило 1,03, а в группе изменения образа жизни — 1,14 в сравнении с участниками, получавшими плацебо.
Дополнительный анализ с учетом пола, возраста, расово-этнической принадлежности, времени выявления сахарного диабета 2-го типа и приема дополнительных лекарственных средств (статинов, гипотензивных препаратов) также не выявил влияния метформина и изменения образа жизни на вероятность появления сердечно-сосудистых заболеваний.
В программе DPP приняли участие 3234 человека с нарушением толерантности к глюкозе. Пациентов рандомизировали на группы метформина (по 850 мг дважды в день), интенсивного изменения образа жизни и плацебо. Период наблюдения составлял три года.
В течение следующих 18 лет всем участникам было предложено менее выраженное изменение образа жизни в рамках исследования DPPOS. Пациенты, получавшие метформин, продолжили прием препарата.
В общей сложности наблюдение длилось 21 год. За это время среди участников было выявлено 310 случаев инфаркта, инсульта и смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.
Другое исследование проводилось учеными центров Великобритании и Индии.
Им удалось выявить, что у пациентов с угрожающей зрению диабетической ретинопатией по сравнению с пациентами без изменений сетчатки был повышен уровень цистатина С.
«Белок можно использовать в качестве маркера для выявления людей с диабетом 2-го типа, которым необходимо дополнительное обследование», — сообщают исследователи в JAMA Ophthalmology.
При анализе с учетом возраста, длительности течения заболевания и уровня гликированного гемоглобина площадь под кривой при добавлении цистатина С составила 0,779 среди участников из Великобритании и 0,696 у пациентов из Индии.
В исследовании приняли участие 538 человек из трех офтальмологических центров.
Участников разделили на четыре группы: пациенты без диабета, с диабетом 2-го типа длительностью не менее 5 лет без признаков диабетической ретинопатии, участники с непролиферативной ретинопатией с диабетическим отеком макулы и пациенты с пролиферативной диабетической ретинопатией. Угрожающая зрению диабетическая ретинопатия была выявлена у участников 3 и 4 групп. Средний возраст составил 60,8 года.
Ученые оценили уровень 13 биомаркеров: факторов комплемента В и Н, серпина А4, альфа-2 макроглобулина, цистатина С, тромбина, липопротеин-ассоциированной фосфолипазы А2, богатого лейцином альфа-2 гликопротеина, 1, 8-гидрокси-2’-дезоксигуанозина, афамина и аполипопротеинов А1, В и С3.
