1 659 / 14 928
Подтвержденных профилей врачей: 1 659
Зарегистрировано пользователей: 14 928
ISTH обновило рекомендации по назначению антитромботических средств
  • 90
  • 0

ISTH обновило рекомендации по назначению антитромботических средств

У пациентов, страдающих онкозаболеваниями, повышена вероятность тромбоза, в связи с чем им может требоваться прием антитромботических препаратов. При этом онкобольные часто сталкиваются с проведением инвазивных медицинских процедур, включая биопсию мягких тканей и костного мозга, установку центральных катетеров и дренажей, которые сопряжены с риском кровотечений.

Международное общество тромбоза и гемостаза (ISTH) разработало рекомендации по проведению антитромботической терапии и контролю тромбоцитопении при проведении инвазивных процедур у онкопациентов.

При низком риске тромбоза следует воздержаться от приема препаратов перед манипуляциями. В остальных случаях необходимость прерывания терапии зависит от вида процедуры и связанного с ней риска кровотечения.

Документ опубликован в Journal of Thrombosis and Haemostasis.

Эксперты подчеркивают: перед проведением любых манипуляций врач должен узнать, какие препараты получает пациент, и оценить соотношение пользы от их приема и риска кровотечений.

Пациентам с низким риском тромбоза рекомендовано воздержаться от приема антикоагулянтов и/или антиагрегантов перед проведением хирургических манипуляций. В остальных случаях необходимо оценить вероятность кровотечения, связанную с процедурой.

Низкий риск кровотечения ожидается в случае проведения неглубокой трепанобиопсии, аспирационной диагностической пункции, биопсии костного мозга, диагностического или терапевтического дренирования, установки центрального венозного катетера (в местах, поддающихся сжатию). В этом случае можно продолжать монотерапию аспирином.

Монотерапия другими антиагрегантами и антикоагулянтами также считается безопасной, хотя данные по их использованию ограничены.

Дополнительные меры предосторожности для снижения риска кровотечений включают поддержание уровня МНО ниже 3 на фоне приема варфарина и прием утренней дозы прямых пероральных антикоагулянтов после процедуры.

Умеренный риск кровотечений связан с проведением трепанобиопсии глубоких тканей и внутренних органов, установкой имплантируемой порт-системы, центрального венозного катетера, если место установки нельзя сжать, туннельного катетера и/или дренажей большого диаметра. В таких случаях прием антикоагулянтов и антиагрегантов (кроме аспирина) рекомендуется прервать.

Перед манипуляциями, связанными с высоким риском смертности от кровотечений (например, нейроаксиальными процедурами), следует отказаться от приема антикоагулянтов и антиагрегантов.

В документе подробно рассматриваются сроки прерывания терапии для каждого препарата. Например, прием прямых пероральных антикоагулянтов следует прекратить за два дня до манипуляции с высоким риском кровотечений и за сутки до процедур, связанных с умеренным или низким риском.

Если пациент получает комбинированную терапию антикоагулянтами и антиагрегантами, перед проведением инвазивного вмешательства следует ограничиться приемом одного антитромботического препарата.

Уровень тромбоцитов перед проведением процедур, связанных с низким риском кровотечения, должен составлять от 20х109/л и более. Минимальное число тромбоцитов для процедур, связанных с высоким риском кровотечения, составляет 50х109/л. Для проведения биопсии костного мозга предельного значения концентрации тромбоцитов не установлено.

Ранее ISTH также выпустило обновленные рекомендации по тромбопрофилактике при циррозе.

Тромбоцитопения и удлинение протромбинового времени, согласно руководству, не являются абсолютными противопоказаниями для проведения тромбопрофилактики.

В руководстве отмечено, что венозная тромбоэмболия во время госпитализации – одна из основных причин осложнений и смертности. Адекватная тромбопрофилактика позволяет снизить этот риск на 60%.

Для цирроза в целом характерны тромбоцитопения, удлинение протромбинового времени и активированного частичного тромбопластинового времени, что интерпретируется клиницистами как предрасположенность к кровотечениям. Однако исследования показали, что у таких пациентов баланс гемостаза достигается с помощью гиперкоагуляции, которая преобладает у людей, находящихся не в критическом состоянии. При этом прием антикоагулянтов и изменения гемостаза существенно не влияют на риск варикозных кровотечений, причиной которых служит портальная гипертензия, подчеркивают эксперты.

При оценке эффективности тромбопрофилактики среди пациентов с циррозом печени в качестве явного клинически значимого критерия рекомендуется использовать тромбоз воротной вены.

Не рекомендуется считать тромбоцитопению и удлинение протромбинового времени или международного нормализованного отношения (МНО) среди пациентов с циррозом абсолютными противопоказаниями к тромбопрофилактике с использованием антикоагулянтов.

Пациентам, госпитализированным по поводу цирроза, рекомендуется назначение тромбопрофилактики антикоагулянтами в соответствии с местными протоколами.
Применение низкомолекулярного гепарина или фондапаринукса предпочтительнее нефракционированного гепарина.

Пациентам с нарушениями функции почек рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов вместо нефракционированного гепарина.

Если пациент находится в критическом состоянии (в особенности при острой декомпенсации печеночной недостаточности), решение вопроса о профилактике тромбоза необходимо принимать индивидуально в каждом конкретном случае.

Эксперты отметили необходимость проведения дополнительных исследований для доработки стратификации риска венозной тромбоэмболии среди пациентов, госпитализированных по поводу цирроза, и установления оптимальны доз и продолжительности приема препаратов для профилактики тромбоза.

Обсудить непростые вопросы успешной антитромботической терапии смогут слушатели вебинара «Успешная антитромботическая терапия: «подводные камни», рабочие схемы». Доклад об оптимальных с точки зрения эффективности и безопасности для пациента тактиках представит врач-гематолог, кардиолог, эксперт контроля качества медицинской деятельности Кемеровской области Вера Юрьевна Павлова. Документы пол мероприятию поданы в Координационный совет по аккредитации НМО. Регистрация уже доступна по ссылке https://therapy.school/events/31102022/.

Приглашаем специалистов широкого профиля принять участие в трансляции!

КОММЕНТАРИИ 0
Авторизуйтесь, чтобы оставить комментарий