- 1558
- 0
История медицины. Психотерапия
В течение многих и многих лет психиатрическая помощь означала, скорее, галоперидол, обливания холодной водой, медицинскую асфиксию, лоботомию, удары током, центрифугу для пациентов. История насчитывает и немало примеров лечебного голодания, карательной психиатрии СССР и Китая XX века, опытов над пациентами, успехов и поражений экспериментаторов и психотерапевтов, безраздельно преданных своей работе и ставящих во главу угла необходимость помощи страдающим людям.
Первыми психотерапевтами, вероятнее всего, были шаманы древних племен. Во времена, когда во всех заболеваниях, и физических и ментальных, винили духовный мир, шаманы служили и «переводчиками», и проводниками в миры бессознательного. Но уже к V веку до нашей эры греки стали выделять у людей такие симптомы, как бред, необычное психическое возбуждение и галлюцинации, в отдельные синдромы, отделяя их от сыпи или расстройства стула, даже если это самое возбуждение с диареей и совпадали по времени.
Тогда в силу вступила новейшая медицинская теория о четырех жидкостях, вызывающих своим дисбалансом все известные болезни. Автором ее считается Гиппократ. Теория рассказывала о 4 темпераментах — типах характера. Согласно этой идее, избыток черной желчи заставлял человека быть меланхоличным, а преобладание обычной желчи — чрезмерно горячим и импульсивным. Ещё были слизь — медлительные флегматики, и кровь — весёлые сангвиники.
Следующие 2000 лет врачеватели прибегали к лечению по принципу определения темперамента. Подбирая соответствующие снадобья, в том числе, в зависимости от «типа желчности».
Греко-римское право предписывало изолировать от общества личностей с сильно отклоняющимся поведением. Но эта обязанность или никому не определялась вовсе, или ложилась на плечи родных и близких.
В Римской империи при серьезных психических нарушениях запрещалось даже выходить из дома. Если же заботиться о таком человеке было некому, то город мог назначить смотрителя — за счет пациента, который он оплачивал в пользу казны. Если не было ни родни, ни дома, ни денег, больного могли изолировать единственным оставшимся способом — в тюрьме. Для римлян туллианум — тюрьма (от изобретателя Тулла Костиллия) — скорее редкость. Абсолютное большинство преступников работали на каторге или предавались смертной кази. Туллианум, служивший местом ожидания отправки на каторгу или в мир иной, вообще не был приспособлен для оказания помощи и представлял из себя подземную камеру на манер септика или водохранилища со спуском сверху.
На общем фоне немного лучше дела шли в Индии, где первые аюрведические тексты в III веке до нашей эры, например Чарака Самхита, не только отделили психические заболевания от физических, но и содержали первые упоминания психиатрических лечебниц, где именно заботились о таких пациентах, пытаясь облегчить их жизнь, а не изолировать.
С медленным развалом Римской империи и последующим расцветом Византии росло влияние христианства, которое в силу своих принципов трансформировали отношение к болезням.
Во-первых, христианство исповедовало милосердие и воскресило традиции заботы о больных. Милосердие Рима было общественным, теперь оно стало личным. Одно дело — стать меценатом и пожертвовать деньги городу, чтобы он нанял смотрителя в тюрьму. Другое дело — лично идти заботиться о больных проказой, пожертвовать для размещения бедных собственный дом. К 250 году н.э. христианская церковь в Риме строила хосписы для бедных и больных любого вероисповедания, где верующие добровольцы могли оказать им помощь. Между 344 и 358 годами н.э. епископ Антиохии санкционировал строительство зданий для размещения бездомных и больных, а в 372 году епископ Кесарийский построил госпиталь Basileias, описываемый современниками как город для больных.
Большинство пациентов были поражены проказой, но среди них было и немало душевнобольных.
Во-вторых, в христианстве стали пытаться рассматривать безумие с религиозной точки зрения. В этом случае лучшее, на что могли надеяться пациенты — закрытая форма содержания при монастыре. В худшем — в дело могла вступить инквизиция — создав прецедент смертной казни за нарушение религиозных догм, оставалось только правильно выбрать догму для несчастных, которые из-за шизофрении не могли, например, повторить крестное знамение.
Некоторые подвижки в сторону «гуманистического» подхода произошли в период расцвета арабской медицины в начале IX века. В Багдаде существовали бимаристаны — специализированные госпитали общего назначения, и в них наконец-то стали делать палаты, где не тяжёлые психически больные люди могли содержаться без вредного вмешательства со стороны врачей или пациентов с инфекционными болезнями.
Психические заболевания и психически больных людей к этому времени начали изучать, а симптомы — документировать и описывать. К числу исследователей относились, например, Мухаммед ибн Закария аль-Рази, Наджаб уд-дин Мухаммад, Абу Али аль-Хусейн ибн Абдалла ибн Сина, и многие другие.
Ахмад ибн Тулун в 872 году, например, в Каире построил больницу, где безумных людей лечили музыкотерапией, играя на удах (древняя арабская балалайка) и поддерживали на здоровой диете — финики, лепешки, булгур.
Первые попытки нормализовать поведение пациентов, согласно историческим документам, были предприняты в Лондоне. В 1247 году в городе заложили фундамент здания, которое станет первым в мире домом сумасшедших — легендарным Бедламом. На момент постройки здание было общежитием религиозного ордена Вифлеемской Богоматери, затем его перестроили в госпиталь Марии Вифлеемской, а затем переименовали в Вифлеемскую королевскую больницу. Bethlehem — Вифлеем — постепенно сократилось в Bethlem — Вифлем, читать это начали как Бетлем или просто Бедлам.
Именно больницей для психических больных здание стало в 1377 году. К началу XV века в нем содержалось 9 больных, а до XVI века эта информация подтверждается только косвенно, путем наличия в инвентаризационной ведомости 11 цепей, 6 замков и 2 пар наручников. Основной функцией сумасшедшего дома в Лондоне на первых порах, судя из описания, был сбор пожертвований, а больных демонстрировали как образцы.
Всё изменилось в начале XVII века. В 1675 году здание — переполненное больными и отчаянно нуждающееся в дополнительном пространстве — переместилось к северу от Лондона в Мурфилдс. Перед его входом установили две зловещие статуи: «Меланхолия» и «Безумное безумие». Началась новая эпоха психиатрии. Всего за пятьдесят лет в одном Лондоне количество психиатрических клиник, остававшееся неизменным 300 лет, увеличивается в 20 раз. И так вплоть до средины XIX века, и до не менее знаменитого учреждения Бродмурской психиатрической больницы, закрывшей в своих стенах с десяток серийных убийц, и больницы Эшворт. Эти две больницы строгого режима — вещь во многом уникальная, а известны они благодаря фильмам о маньяках, убийцах и шизофрениках, которых там держали.
И снова интересный кейс для лингвистики — Lester Lunatic Asylum (графство Лестершилд, Англия). Больница была основана в 1794 году. «Asylum» происходит от греческого «безопасный», и до момента популяризации сумасшедших домов означало просто «приют», «убежище».
Lunatic происоходит от слова «lunaticus», связанным с луной. Ученые древности полагали, что именно Луна ответственна за нарушения сна, которые косвенно вызывают приступы эпилепсии, некоторые виды ночных лихорадок и ревматизм. Идею выдвинули Аристотель и Плиний Старший, а остальные ученые придерживались того же мнения с IV века до нашей эры до XVIII в ека нашей. И термин «лунатик» использовался для определения людей с психическими заболеваниями где-то до начала Второй Мировой Войны. Лишь с начала XX века вводится в оборот термин «non compos mentis» — вне ясного ума, или невменяемый.
Одно из многих новшеств, подаренное психиатрическому сообществу Бедламом — ротационная терапия, изобретенная Эразмом Дарвином (дедушкой Чарльза Дарвина). Терапия предполагает сидение пациента на стуле или привязывание к кровати. Стул или кровать присоединены оси, которая вращается в соответствии с предписанием доктора (до 100 оборотов в минуту).
Бесчисленные пациенты были подвергнуты данному типу лечения в Бедламе, а затем и в других больницах. Результаты ротационной терапии включали рвоту, бледность и недержание мочи. В то время они считались полезными, особенно рвота, которая считалась терапевтической. В том числе, благодаря выходу той самой желчи.
Одним из следующих изобретений стала гидротерапия. В основе метода была идея о том, что здоровый организм не должен плохо пахнуть. Ароматические ванны древнего Египта, рекомендации Гиппократа по долгим купаниям, опыт римских бань соединили воедино и предписали пациентам водные процедуры. Вода, по мнению ученых, проникает во все трещины, раны, складки кожи, отверстия и сфинктеры, смешивается с нечистыми жидкостями и помогает их вымывать, будь то избытки желчи или гноя.
Первые научные труды, систематизирующие мысли о целебных купаниях, появились к XVIII веку. Джон Флойер опубликовал в 1702 году книгу об истории холодных купаний. В 1738 идею подхватил Дж.С.Хан из Силезии, и издал книгу «О целительных достоинствах холодной воды, применяемой внутренне и внешне, на основе опытов».
Врачебные истории начала XIX века содержат немало свидетельств об опыте на основе экспериментов. Так, Винсент Прейссница (1799-1851 гг) — в будущем — глава гидропатической клиники в Графенберге, согласно легенде, в детстве увидел оленя с раной в груди, омывающего её в пруду. Через неделю он снова увидел оленя живым и зажившей раной. В подростковом возрасте будущий врач сломал ребра и получил заключение местного лекаря о невозможности выздоровления. Прейсниц вспомнил пример из детства и стал применять компрессы, пить воду и делать дыхательную гимнастику. Через год его рёбра срослись, а в последующем он стал известен как доктор. Не имея медицинского образования, в свои 19 лет он становится врачом общей специализации, путешествует по Моравии и Богемии, рассказывая о чудесных свойствах гидротерапии. А в 1826 году становится главой специализированной клиники.
К концу XIX века процедуры гидротерапии насчитывали горячие и холодные ванны. Применительно к психиатрии это означало принудительное помещение пациентов в паровые шкафы, приём длительных многочасовых горячих ванн, когда близко к поверхности натягивали простынь, предотвращая всплытие, а самих пациентов связывали, помогая наладить перемещение жидкостей в теле, а с ними — баланс активности и буйства. Приём холодных ванн, ванн со льдом прописывали для лечения маниакально депрессивных психозов. Под холодной имеется в виду температура в 150С.
В 1843 году в Нью-Йорке открыли Центр Психиатрии им. Ютика — шикарное здание в стиле древнегреческой античности. Первым директором клиники стал Амарий Бригхам. Одной из его идей стал постулат «труд — самое важное из лечебных средств». В попытках избавить пациентов от оков и цепей — как физических, так и безумия — Бригхам придумал «Люльку Юпика» — кровать с высокими бортами со всех четырех сторон, как натуральная люлька для взрослых, с одним нюансом. У неё была крышка, запиравшая пациента на замок, на манер гроба. Рассказ Алана По «Преждевременное погребение» вышел всего год спустя открытия клиники.
Люлек Ютика было впоследствии разработано множество видов. От относительно гуманных — с широкими решетками и пышным матрасом до жёстких — на манер клетей раннего средневековья. Многие пациенты, «прошедшие терапию» заканчивали свои дни в люльке Ютика. Их приступы или инсульты трактовали как психические припадки, и помещали таких людей туда. Или же сердечный приступ или инсульт происходили уже в люльке — на фоне паники или клаустрофобии.
Идея обездвижить пациента не была чем-то сверхновым, а проистекала из предыдущих открытий. Например, признанный отец американской психиатрии — Бенджамен Раш — задолго до появления люлек Ютика выдвинул теорию о том, что безумие это не желчное заболевание, а артериальное. Буйные пациенты много двигаются, у них растет частота сердечных сокращений, и они испытывают помешательство. Значит, чтобы вылечить помешательство, нужно идти в обратном порядке и перво-наперво обездвижить пациента. Для чего он и изобрел транквилизирующее кресло.
Ещё одна методология построена на использовании электричества.
Первые попытки лечения ударами тока относят к Иоганну Готтлобу Крюгеру. Бедлам закупил соответствующие машины в 1777 году. И это при том, что на переменный ток перешли только после наблюдений Гийома Дюшена в 1856 году, который подметил, что «согревающий эффект» постоянного тока приводит к появлению волдырей на аноде и ямок на катоде. Кроме того, целебное напряжение мышц происходит только при включении, и оно явно слабее, чем при переменном токе. Для понимания ужаса происходящего можно вспомнить, как оксидировать кусок железа за пару минут в ржавую пыль, если в воду поместить железный анод и катод и подать постоянный ток. Мук и ужаса больного это не передаст, но общее представление получить можно.
Тепло, индуцированное слабыми токами, проходящими через организм, было применено только в 1890-1891 годах, когда французский врач и биофизик Жак Арсен д’Арсонвал использовал такое прогревание в височной области. После него многие пациенты впадали в кому или умирали, поэтому в 1926 году Крис М. Сэмпсон в своей книге «Практика физиотерапии» призвал от процедуры отказаться.
Уровень осведомленности о функциях мозга и связи этих функций с психическими отклонениями рос. Первым, кто отделил религиозную бесноватость от проблем мозга, как органа, был уже упомянутый Бенджамин Раш. Приблизительное понимание, что разные отделы и части мозга отвечают за разные функции поведения и личности, привели к изобретению такой процедуры, как лоботомия.
В 1935 году португалец Эгаш Мониш выдвинул теорию о том, что разрезание соединительных волокон между разными отделами мозга может быть полезным в лечении психических болезней. Первую операцию провели в 1936 году. Мониш, проведя больше ста операций, весь остаток жизни рассказывал о чудодейственной силе хирургической «помощи», при этом даже не наблюдая пациентов после проведения манипуляции. Критиков его позиции и метода в ту пору было немало. Но в 1949 году Мониш получил Нобелевскую премию по физиологии и медицине «за открытие терапевтического воздействия лейкотомии при некоторых психических заболеваниях». В 1950-х его коллеги занялись более научными исследованиями последствий лоботомии и выяснили наличие множества побочных эффектов — от недержания мочи и потери личности, до снижения интеллекта, потери моторной координации, паралича и смерти вплоть до 6% пациентов.
На смену хирургии пришли психотропные препараты, воздействующие на мозг и весь организм. Путь фармакотерапии начинался с инсулиновой комы, предложенной Манфредом Сакелем в психиатрической клинике в Берлине в 1933 году. Больным вводили катастрофически опасные дозы инсулина, в результате чего — из-за резкого падения сахара — мозг (и человек) впадали в кому. До 10% пациентов могли после этого из комы не выйти.
В это же время Ладислав фон Медуна из центра психиатрических исследований в Будапеште предположил, что если нарушения здоровья у эпилептиков приводят к судорогам, то искусственные судороги могут вылечить и шизофрению, и эпилепсию. С 1934 года он испытал на людях огромное количество препаратов — от камфоры до стрихнина. Остановился Медуна на пентилентетразоле, более известном как метразол — введение вещества вызывало судорожное напряжение мышц, а в зависимости от дозы и состояния больного, судороги достигали такой силы, что пациенты ломали себе кости... Только к 1982 году от неё отказались, окончательно заменив электросудорожной терапией.
В России психиатрия, как наука появилась в конце XVIII столетия.
Первая половина XIX века стала временем теоретического обоснования психиатрии. В это время появились первые серьезные научные труды отечественных психиатров, к которым относятся работы таких деятелей как В. Ф. Рюль, В. Ф. Саблер, А. Н. Пушкарев. Большая часть ученых сосредоточили усилия и вели практику в Санкт-Петербурге и Москве, а также на юге России — в Киеве, Одессе и в центральных губерниях — Нижнем Новгороде.
Наиболее выдающимся событием стало строительство образцовой психиатрической больницы «Всех скорбящих» в Санкт-Петербурге, а также перепись психических больных, которая проводилась во всей Российской империи. Изменения наступили во вторую половину XIX века. Первый, о ком стоит упомянуть, говоря о большом вкладе в развитие психиатрии — И. М. Балинский. Он стал одним из первых врачей, который считал, что душевнобольные почти ничем не отличаются от здоровых, и в лечении руководствовался этими принципами. Однако, продолжал употреблять смирительные рубашки.
Работая в госпитале, Балинский отмечал, что в палатах воздух был затхлый, там раздавались крики и пение, которые сливались в хаотический гул. В одних палатах могли находиться больные с самыми разными формами душевных болезней. Частыми были случаи, когда пациентов избивали. Для врачей подобные отделения выступали местом ссылки, куда чаще всего направляли провинившихся специалистов. И. М. Балинский решился на преобразование и, в условиях дефицита средств, ему все же удалось создать отделения, где буйные и спокойные пациенты жили отдельно друг от друга. Отделения были оснащены гимнастическим залом, кабинетом для врачей, в них было достаточно мест, было чисто и светло.
Другим психиатром, чей вклад в развитие психиатрии сложно переоценить, являлся С. С. Корсаков. Благодаря ему в Российской империи появился принцип нестеснения (no restraint) душевнобольных, кроме того, он стал первым психиатром в России, предложившим строительство колоний для пациентов психиатрических лечебниц. Ключевым становилась не изоляция от здоровых людей, а попытки создания условий, где больные могли бы пойти на поправку. Однако, психиатры на этом этапе уделяли внимание тем губерниям, в которых находились их лечебницы, а на остальной территории Российской империи уровень помощи больным был плачевным.
В 70-80-е гг. XIX века при непосредственном участии И. М. Балинского Министерство внутренних дел стало воплощать составленный им план устройства окружных лечебниц для душевнобольных в губернских городах. С этого момента психиатрические лечебницы полностью перешли в ведение земств и земской медицины. Однако, если в Новгородской губернии попытки переустройства больницы начались после земской реформы и продолжились в 1870-е гг., то в Псковской губернии больных по-прежнему держали в ужасных условиях, а роль психиатрических лечебниц выполняли старые здания монастырей. Такая ситуация сохранялась во многих других городах.
В 70-е гг. XIX века психиатрия стала обязательным предметом медицинского курса. С введением новых судов потребовалась судебно-психиатрическая экспертиза, следовательно, необходимо было заниматься строительством новых зданий для содержания душевнобольных, а также улучшением методов лечения, пока больные находились на временном содержании в изоляторах во время судопроизводства.
Очередные изменения произошли в конце XIX века. В эти годы не только изменился подход к лечению пациентов, но и произошла популяризация психиатрической помощи среди населения. Этому способствовали новые здания и методы лечения, в результате, лечебница представлялась не как страшный сумасшедший дом, а современная, по тем меркам, больница.
В 90-е гг. XIX века частыми стали развлекательные мероприятия для больных, в которых принимали участие жители Новгорода, вследствие чего больные чувствовали себя так же, как и в повседневной жизни — это оказывало позитивное влияние на лечение.
Безусловно, клиническая психиатрия могла развиться только при возникновении возможности наблюдать за пациентами в относительно свободных условиях.
Идея Филиппа Пинеля — французского врача и директора парижской клиники «Бисетр» — о важности нестеснения душевнобольных быстро распространилась по Европе, и тогда в психиатрические клиники пришли много молодых и перспективных врачей.
Их основным инструментом была внимательность к больным. С.С. Корсаков писал:
«…Психиатрия изо всех медицинских наук наиболее близко ставит нас к вопросам философским. Познание самого себя, познание высших душевных свойств человека было всегда одним из самых глубоких стремлений мыслящих людей, а психиатрия дает больше других отраслей медицины материала для этого».
Психиатрия XIX века представляла собой уникальное явление, когда многие врачи были готовы изучать симптомы на самих себе. Например, Виктор Кандинский описывал псевдогаллюцинации, провоцируя их появление приёмом морфия.
К концу XIX века благодаря Фрейду пришло понимание, что лечение психических расстройств возможно благодаря психологическому воздействию и одним из основных методов помощи стала психотерапия. Говоря о способе взаимодействия врача и пациента, Фрейд использовал термин «эмпатия», ранее предложенный Титченером. Эмпатия в его понимании — это способность погружаться в мир пациента, вчувствоваться в него, посмотреть его глазами на обстоятельства.
История психиатрии знает и светлые времена: это рубеж XIX-XX вв., когда внутренний мир человека был в центре внимания специалистов.
В XX век психиатрия вошла со сформированным представлением о психических заболеваниях и желанием продолжать познавать внутренний мир пациента.
«Общая психопатология» Карла Ясперса, пожалуй, наиболее симптоматичный труд того периода. Примерно в тот же период Мартин Хайдеггер по приглашению Медарда Бооса проводит знаменитые «Цолликоновские семинары» для психиатров, а в Советском Союзе продолжается развитие теории нервизма, сформулированной ещё С. П. Боткиным, и Георгий Фёдорович Ланг описывает гипертоническую болезнь как психосоматическое расстройство. Лечение души душой завоёвывает доверие медицинского сообщества.
За всю историю своего существования Нобелевский комитет отметил пока только двух психиатров премией по медицине и физиологии — Юлиуса Вагнер-Яурегга за лечение пациентов с нейросифилисом путём заражения малярией и Эгаша Мониша за изобретение лоботомии. Психотерапевтическая ориентированность вновь уступила место биологическим методам лечения.
Пациенты больше не были привязаны цепями, но изобретение нейролептиков в 50-х годах XX века открыло возможность для фармакологического стеснения. Человек не являлся объектом интересов врача — внимание медицины занимали болезнь и её механизмы развития — биоэлектрические, биохимические, генетические. Страдающий душевным расстройством человек вновь мешал науке и обществу, поэтому таких больных изолировали или игнорировали.
На границе двух людей — особенно в оказании помощи душевнобольным — всегда действует клиническое мышление врача. Если контакта нет, если мы отрицаем саму возможность увидеть смысл в психопатологии, мы не способны помочь. Именно это происходит сейчас. Наиболее распространённые классификации болезней — МКБ-10 и DSM-V — рассматривают поведение, уделяют внимание внешним проявлениям. Тем самым врачи получают возможность только догадываться о внутреннем мире.
Неудивительно, что в середине XX века нарастают антипсихиатрические тенденции. Примечательно, что антипсихиатрия и гуманистическая психиатрия, как и психиатрическая классика, обращаются к одним и тем же философским источникам — феноменологии, экзистенциализму, психоанализу, иногда даже к марксизму. Цель, в принципе, тоже знакомая — реконструировать внутренний мир пациента, понять смысл и функцию его симптоматики.
Многие гуманистические психотерапевты и психиатры утверждают, что смысл клинической диагностики — не поставить диагноз, а определить потенциал, понять состояние. Специалисты учатся видеть пациента в динамической перспективе. Антипсихиатрия же готова отказаться от идеи лечения человека с психическим расстройством. Это звучит экстремально, но не лишено смысла.
Отказ от страстного желания вернуть душевнобольного к норме в чем-то идёт на пользу психиатрической системе. Хронические психические расстройства требуют того же подхода, который выработала соматическая медицина к хроническим состояниям. Фразы в духе того, что сахарный диабет или бронхиальная астма — это не болезни, а образ жизни, справедливы, например, и для шизофрении.
Хроническое заболевание так или иначе остаётся с человеком всю жизнь и задача специалистов — сделать жизнь максимально полноценной — предотвратить обострения и ухудшения, определить программу обучения, провести профориентацию, научить пациента контролировать свои симптомы, осознанно пользоваться различными методами лечения.
Современная грамотная психиатрия должна предлагать возможности для психологического и медицинского сопровождения пациента в естественных, а не изолированных условиях его жизни с максимально лояльной к нему системой законодательства.
Пока же система помощи во многом похожа на надзор, пусть и относительно мягкий, а наличие заболевания означает преувеличенное поражение в правах, ограничивающее возможности к социальной адаптации. Диагноз в системе здравоохранения оказывается важнее текущего состояния пациента, несмотря на то, что именно оно обеспечивает качество жизни.
Все это неизменно влечет за собой отказ от сотрудничества со стороны пациентов и их родственников и страх перед обращением не только к психиатру, но и психотерапевту и психологу.
Источники:
