История медицины. Ревматология: важнейшие вехи и отражение в литературе

С ревматизмом человечество знакомо невероятно давно: сведения о болезнях суставов встречаются еще в древнекитайских медицинских трактатах; признаки анкилозирующего спондилита были обнаружены при изучении мумии Рамзеса II, возраст которой насчитывает три тысячи лет; первое вполне квалифицированное описание классического ревматического полиартрита сделал почти две с половиной тысячи лет назад Гиппократ. Интересно, что автор «теории о темпераментах» считал ревматизм болезнью, «исходящей из мозга и распространяющейся на кости и суставы».

Древнеримский медик Гален утверждал, что к подагре приводит невоздержанный образ жизни и описал характерные подкожные или внутрикожные скопления солей мочевой кислоты — тофусы (что не мешало, несмотря на это древнее описание, многим пациентам и в XIX веке вести невоздержанный образ жизни. Об этом — чуть ниже).

Сам термин «ревматизм» был введен в литературу в XVII веке французским врачом Гийом де Байю, который считал, что артрит может быть проявлением заболевания всего организма. Его же принято считать «отцом» ревматологии. Термин французский врач впервые употребил своей «Книге о ревматизме и болях в спине».

В XVII веке, один из основоположников клинической медицины – Томас Сиденхэм (1624-1689), известный как «Английский Гиппократ», приводит клинические особенности ревматической лихорадки.

В XVIII веке Уильям Геберден (1710-1801) описал твердые костные выступы, которые возникают при деформирующем артрозе пальцев, известные впоследствии как «узлы Гебердена».

Пьер Луи Альфе Казенав в 1851 г. впервые употребляет термин «Красная волчанка», несколько позже Мориц Капоши разделит это заболевание на дискоидную и системную формы.

В 1859 г. сэр Альфред Гаррод в своей книге «Подагра и ревматическая подагра» вводит термин «ревматоидный артрит» как специфическое хроническое поражение суставов, отличное от подагры и ревматической лихорадки. Понятие специальности врача-ревматолога было сформулировано американскими врачами Бернардом Комри и Джозефом Ли Холландером в 1940 г.

Уже тогда исследователи предполагали, что чаще всего в основе возникновения ревматического заболевания лежит несчастливое сочетание трех факторов:

генетической предрасположенности;

фактора внешней среды (инфекций);

нарушений гормонального регулирования.

И все же тысячелетия знакомства с ревматическими заболеваниями почти не прибавили знаний о механизме их возникновения. Поэтому данное врачом Уильямом Хеберденом (1710-1801) две с лишним сотни лет назад определение ревматизма ряд ученых до сих пор считает наиболее точным: «Ревматизм – это собирательное понятие, включающее многие острые и хронические страдания, которые не имеют названия и вызываются различными причинами».

Современные ученые также склоняются к мнению, что главную роль играет не какой-либо один дефект, а некая их сумма — «несчастливое сочетание», комбинация, ведущая к развитию того или иного иммуновоспалительного процесса.

Среди массы аутоиммунных заболеваний примерно половина имеет ревматический характер. Не зная противника в лицо, врачи долгие годы боролись лишь с симптомами болезни – лихорадкой, кожной сыпью, болью в суставах, применяя широко известные противовоспалительные препараты типа аспирина и анальгетиков – часто без особого успеха.

Бравый солдат Швейк тоже страдал ревматизмом, причем отнюдь не в пожилом возрасте. У Швейка периодически болели коленные суставы (по-видимому, это был артроз). Единственное, что мог сделать Швейк, – растирать больные суставы оподельдоком. Помогало это, конечно, слабо. Но и от призыва в армию и отправки на фронт тоже не спасло.

В художественной литературе XIX – XX века ревматические заболевания в целом упоминались нередко, однако лишь в немногих произведениях описаны признаки болезней, по которым можно определить, насколько они соответствуют современным представлениям о конкретных нозологических единицах.

Наиболее часто писателей «вдохновляли» ревматизм и подагра.

«Я приехал сюда, начиненный формулами, истинами, в которые все веруют. Например, что опухшие суставы – признак ревматизма... Знаете, всякие такие ортодоксальные истины! Ну а теперь я открываю, что некоторые из них неверны», – восклицает герой романа Арчибалда Кронина «Цитадель» доктор Эндрю Мэнсон.

Поскольку «дифференциальная диагностика» вызывала затруднения не только у рядовых врачей, но и у тех, кто их обучал, то для людей, не имеющих медицинского образования, термин «ревматизм» мог означать любое болезненное поражение суставов. Так, герой пьесы Антона Чехова «Дядя Ваня», страдающий подагрой, говорит: «Я сейчас задремал, и мне снилось, будто у меня левая нога чужая. Проснулся от мучительной боли. Нет, это не подагра, скорей ревматизм».

В повести «Шевченко» Михаил Зощенко скупо сообщает о ссылке поэта: «Шевченко стал болеть. Он сначала заболел цингой. Потом ревматизмом».

В это время Тарасу Шевченко было 34 года. Это не совсем обычный возраст для первичной атаки ревматизма. Кроме этого, нам не известно, чем проявлялась эта атака. Однако далее, описывая поэта в 44-летнем возрасте, Зощенко продолжает: «Между тем физическое его здоровье было совершенно неудовлетворительно. Он перенес в ссылке жестокий ревматизм, который в значительной степени испортил его сердце». Сомнений в развитии у поэта порока сердца не возникает. Через 3 года декомпенсация порока достигает высшей степени.

Всего за несколько лет до этого французский и русский врачи Жан-Батист Буйо (в 1835-1840 гг.) и Григорий Сокольский (в 1836-1838 гг.) окончательно обосновали связь формирования пороков сердца с ревматическим полиартритом. Этиологический фактор ревматизма и клинические критерии этого заболевания были установлены почти через 100 лет – в 30-40-х годах XX века.

Однако более частой «литературной» болезнью суставов была все же подагра. В это время она, по-видимому, представляла собой настолько обычное явление, что воспринималась как нечто неотъемлемое от жизни: «Ничего особенного. Миссис Гринкорт уезжала на шесть недель в Ментону, но несколько дней назад вернулась. У майора был приступ подагры». (Сомерсет Моэм, «Пироги и пиво»).

По литературным источникам можно подробно проследить клиническую картину подагры. Этиология заболевания представлена на страницах книг описаниями обедов, поглощаемых страдальцами:

«Обед был приличный, но не парадный: рулет из рыбного филе под белым соусом, жареный цыпленок с молодым картофелем и горошком, спаржа, пюре из крыжовника со взбитыми сливками».

«Сам я пью только “виши”, но не могу допустить, чтобы мои друзья пили не самые лучшие вина».

Сейчас ученым известно, что постоянное употребление жирной пищи и алкоголя может привести к гиперурикемии из-за блокады почечной экскреции мочевой кислоты. А переедание или чрезмерное употребление алкоголя провоцируют приступ острого подагрического артрита. Острому приступу подагры предшествует продромальное состояние, развивающееся за 1-2 дня до появления болей в суставах и характеризующееся изменением настроения, нервозностью, неопределенными ощущениями в конечностях, главным образом в области пораженного сустава. Вот отрывок из пьесы «Дядя Ваня»:

«– Вы писали, что он очень болен, ревматизм и еще что-то, а оказывается, он здоровехонек.

– Вчера вечером он хандрил, жаловался на боли в ногах, а сегодня ничего...»

Характер больного – отставного профессора Серебрякова – не вызывал восторга у проживающих вместе с ним именно из-за той раздражительности, которая свойственна больным подагрой накануне и во время приступа болей:

«– Твой отец не спит. Когда он болен, его раздражает музыка...»

Писательский гений и врачебный профессионализм Чехова позволяют ему с помощью нескольких штрихов создать представление и о приступообразности болевого синдрома, его кратковременности, характерной для острого подагрического артрита, протекающего преимущественно по ночам, и о рецидивирующем течении подагры, и о хроническом характере заболевания:

«Это у вас давняя болезнь. Вера Петровна, покойница, Сонечкина мать, бывало, ночи не спит, убивается... А если подагра, то ведь ты знаешь отлично, что к утру припадок кончится. Что же тут стонать? Экая важность!»

Однако Чехов, в отличие от своих героев, прекрасно знал, что подагра – болезнь далеко не безобидная и только суставами не ограничивается: «Говорят, у Тургенева от подагры сделалась грудная жаба».

В «Острие бритвы» Сомерсета Моэма описан другой, наиболее частый вариант висцерального поражения при этом заболевании – подагрическая нефропатия, которая является причиной смерти приблизительно 40% этих больных.

«... у Эллиота был приступ урикемии, и врач считает его состояние тяжелым. На этот раз приступ прошел, и ему лучше, но почки серьезно поражены и полное выздоровление невозможно». В дальнейшем автор подчеркивает, что его герой «выглядел молодцом», несмотря на то, что «провел беспокойную ночь». Однако развитие почечной недостаточности было неизбежным: «лицо его заливала жуткая синяя бледность, от него исходил тошнотворный запах, характерный для его болезни... Он впал в кому».

Арчибальд Кронин в романе-притче «Цитадель» упоминает о жесткой и мучительной «подагре бедняков», результат лечения которой был «плачевно неудачен». «Цитадель» автобиографична, следовательно, доктор Кронин (и персонаж его романа Эндрю Мэнсон) мог столкнуться либо с атипичным течением заболевания, либо вовсе с другой болезнью, например, ревматоидным артритом, который на тот период времени был практически не изучен.

Интересно, что профессор Григорий Захарьин в 1893 г., демонстрируя больную с типичной клиникой ревматоидного артрита, говорил: у лиц, живущих в такой же тяжелой, полной лишения обстановке, часто бывает подагра особого вида, так называемая атопическая.

Есть основания думать, что в романе другого врача – Михаила Булгакова – «Мастер и Маргарита» описан случай реактивного артрита, и страдает им не кто-нибудь, а сам Воланд: «Воланд широко раскинулся на постели... Одну голую ногу он поджал под себя, другую вытянул на скамеечку. Колено этой темной ноги и натирала какой-то дымящейся мазью Гелла». Автор знакомит нас с возможной этиологией заболевания: «Приближенные утверждают, что это ревматизм, – говорил Воланд, не спуская глаз с Маргариты, – но я сильно подозреваю, что эта боль в колене оставлена мне на память одной очаровательной ведьмой, с которой я близко познакомился в тысяча пятьсот семьдесят первом году...”

В широко известном произведении Николая Островского «Как закалялась сталь», также носящем автобиографический характер, четко прослеживается динамика развития анкилозирующего спондилоартрита, протекающего у Павла Корчагина в тяжелейшей форме. Болезнь началась с нестойкого поражения коленных суставов, рецидивирующего после переохлаждения («Осень и зиму Павел не любил: они приносили ему много физического страдания»). Затем артрит приобрел стойкое течение: «... студеная вода и осенняя промозглость разбудили врага, дремавшего в крови, – и Корчагин запылал в жару. Две недели жег острый ревматизм его тело, а когда вернулся из больницы, у тисков мог работать лишь сидя “верхом” ... А через несколько дней беспристрастная комиссия признала его нетрудоспособным...» При этом припухлость суставов все еще оставалась, а боли усиливались: «Корчагин знал, что если он слезет с лошади, <…> он не пройдет и километра на своих ногах». «Враг, дремавший в крови», – прогрессирующий воспалительный процесс – не оставляет у врачей надежды на выздоровление: «Отец заявил ей, что медицина не имеет пока средств, могущих приостановить губительную работу» этого процесса. Это было сказано в связи с появлением болей в спине и прогрессирующей слабости. «Этого молодого человека ожидает трагедия неподвижности, и мы бессильны ее предотвратить».

Повесть была написана в 1934 г., когда в СССР еще не применялись гормональные средства и современные нестероидные противовоспалительные препараты – оставалось лишь курортное лечение.

Перелом (а многие врачи склонны именовать его даже революцией) наступил после открытия в 1948 году глюкокортикоидных гормонов.

Медицинская хроника гласит: после того, как гидрокортизон ввели больной ревматоидным артритом, та впервые за много лет смогла подняться с постели. Открытие изменило судьбу пациентов, по сути приговоренных к смерти. Так, получили возможность жить больные красной системной волчанкой.

Врачам этот недуг был известен с 1828 года, после описания французским дерматологом кожных признаков заболевания. Спустя 45 лет дерматолог Мориц Капоши заметил, что некоторые больные с кожными признаками имеют еще и симптомы заболевания внутренних органов.

В 1948 года Уильям Харгрэйвс описал LE-клетки: лейкоциты, разрушен особым видом иммуноглобулина человека – LE-фактором, который появляется в крови при аутоиммунных заболеваниях. Это открытие позволило врачам идентифицировать многих больных с системной красной волчанкой.

Еще одним из «давно известных» ревматических заболеваний, упомянутых также в литературе, является склеродермия. В 400 году до н. э. Гиппократ описал «людей, у которых кожа натянутая, сухая и плотная; болезнь заканчивается без выделения пота».

В 1848 г. в рассказе «Живые мощи» Иван Тургенев ярко описывает внешний вид женщины, страдающей системной склеродермией (ССД):

«Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая – ни дать ни взять икона старинного письма; нос узкий, как лезвие ножа; губ почти не видать, только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди желтых волос. У подбородка, на складке одеяла, движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечные руки тоже бронзового цвета... Лицо не только не безобразное, даже красивое, – но страшное, необычайное... по нем, по металлическим его щекам, я вижу – силится...силится и не может расплыться улыбка».

Амимия также характерна для таких больных («она пела, не изменив выражения своего окаменелого лица»).

Вместе с описаниями заболеваний встречаются в художественной литературе и способы их лечения. Некоторые из примеров:

«“Однажды со мной ни с того ни с сего случился прострел, и фрау Грабау... чуть не силком уложила меня в постель с грелкой». (Сомерсет Моэм – «Острие бритвы»)

«– А что у него было, у твоего отца?

– Прострел в пояснице, не мог ни рукой, ни ногой пошевельнуть.

– И что же с ним сделал твой Шамбрелан?

– Он мял ему спину, как тесто месят, обеими руками! И через два часа все прошло!» (Ги де Мопассан – «Зверь дяди Бельома»)

С подобными методами лечения нередко встречаются многие пациенты и в наше время.

О том, как минимизировать последствия подобных «экспериментов» по самолечению и какую тактику терапии выбрать для предотвращения «самопомощи», расскажут исследователи и практики онлайн-конференции «Современное лечение иммуновоспалительных ревматических заболеваний: вопросы междисциплинарного взаимодействия и проблемы лекарственного обеспечения».

Руководитель научной программы — д. м. н., заведующий отделением ревматологии, главный внештатный специалист ревматолог Минздрава Московской области, врач-ревматолог высшей категории Дмитрий Евгеньевич Каратеев.

Мероприятие аккредитовано 4 баллами НМО и пройдет при участии ведущих специалистов МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, а также Международного института постдипломного медицинского образования (МИПМО).

В рамках трансляции будут рассмотрены темы, актуальные для врачей-терапевтов, врачей общей практики, ревматологов, хирургов, иммунологов, специалистов функциональной диагностики, неврологов, реабилитологов, травматологов, ортопедов, гериатров. Присоединяйтесь: https://therapy.school/events/20122022/

 

Источники:

https://www.rmj.ru/articles/istoriya_meditsiny/MEDICINA_I_KULYTURA_REVMATIChESKIE_ZABOLEVANIYa_V_HUDOGhESTVENNOY_LITERATURE/

https://www.nkj.ru/archive/articles/7547/

https://rheumacardiolog.ru/about/istoriya/

https://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/100_lekcii_medicina_15/653.htm