В сентябре 2023 года Российским кардиологическим обществом (РКО) на рассмотрение медицинскому и научному сообществу был предложен проект новых клинических рекомендаций по хронической сердечной недостаточности (ХСН) 2024 г.

По итогу общественных обсуждений ведущие ученые – академик РАН, президент РКО Евгений Владимирович Шляхто, академик РАН, вице-президент РКО Юрий Никитич Беленков и профессор, вице-президент РКО, председатель комитета клинических рекомендаций Сергей Владимирович Недогода – высказали свое мнение и аргументировали основания для пересмотра рекомендаций.

Клинические рекомендации «ХСН», 2024: основание для пересмотра классификации

Хроническая сердечная недостаточность, по словам академика РАН Евгения Владимировича Шляхто, характеризуется высоким уровнем смертности, значительными затратами и требует внимательного наблюдения пациентов в амбулаторной части. Именно поэтому современная классификация, с одной стороны, должна определить и обозначить группу пациентов, нуждающихся в лекарственных вмешательствах, а также мерах высокотехнологичной помощи – например, системах поддержки кровообращения. С другой – необходимо сформулировать критерии, которые позволят отобрать группы пациентов с высоким риском сердечной недостаточности, – когда современные рекомендации уже позволят начинать терапию, примерно такую же, как при сердечной недостаточности. Условно говоря, данную группу пациентов можно обозначить как больных с «предсердечной недостаточностью».

Для составления рекомендаций, отвечающих понятиям современной медицинской помощи, очень важно, чтобы были выполнены следующие требования:

-      определена целевая группа больных;

-      произведен подсчет количества пациентов;

-      определена нагрузка на систему здравоохранения;

-      система организации помощи была переориентирована на то, чтобы пациенты с «предсердечной недостаточностью» находились в фокусе внимания.

Очень важно, чтобы врач, который встречается с больным с сердечно-сосудистой патологией из группы высокого риска, понимал, какова вероятность развития у этого человека сердечной недостаточности.

В мире сегодня принята условная градация таких пациентов на четыре группы:

-      I – есть риск развития сердечно недостаточности;II  – есть предсердечная недостаточность;III – cердечная недостаточность, требующая медикаментозной терапии;IV – тяжёлая сердечная недостаточность, которая требует инновационной терапии, связанной с вспомогательными устройствами.

В настоящее время классификация приводится к реалиям сегодняшнего дня, потребностям врачей, потребностям системы здравоохранения. Это позволит организовать эффективную помощь всем группам пациентов – начиная от риска при сердечной недостаточности, сердечной недостаточности, которая имеет клиническую картину и сердечной недостаточность тяжёлого течения с осложнениями.

Подход не является чем-либо новым: классификация ХСН была принята в 1935 году, и в том же году началась дискуссия о необходимости определения нулевой стадии болезни в случае отсутствия клинических проявлений.

Уже тогда было понятно то, что ясно сегодня: когда мы говорим об артериальной гипертензий – мы говорим о предгипертензии. Рассматриваем сахарный диабет –  и «предиабет» играет огромное значение. И, помимо этого, существует много нозологий, где важно определить группы пациентов высокого риска.

Поэтому нам нужно привести в соответствие наши реалии сегодняшнего дня в плане практической терапии и определении тех пациентов, которым соответствуют градации по степени тяжести.

Какие предложения поступили в качестве отклика на проект клинических рекомендаций по ХСН?

Собеседник экспертов-представителей РКО, к. м. н. Ольга Борисовна Иртюга, добавила, что все вопросы и поступившие предложения можно было разделить на три основных группы:

-      предложение создать классификацию, подобную американской (ABCD);

-      предложение уточнения понятия «высокий риск», а также понятия предсердечной недостаточности;

-      пожелание оставить классификацию 1935 года.

Профессор Сергей Владимирович Недогода развил тему: « Если погрузиться в историю,  классификация 1935 года – труд основателей российской кардиологической терапевтической школы. Она была создана для больных с ревматическими пороками сердца. Мы же сегодня имеем совершенно другую популяцию больных с сердечной недостаточностью.

Помимо того,  что это больные, перенесшие коронарную катастрофу,  это также значительный пул больных с сахарным диабетом, с ожирением, с метаболическим синдромом, длительно существующей резистентной гипертензией. И стратегия в отношении этих пациентов должна быть упреждающей».

Старая классификация предусматривала только траекторию больного по ступеням вниз к смерти –  то есть к прогрессированию хронической сердечной недостаточности.

Новый подход с выделением предсердечной недостаточности высокого риска и отделением такой демаркационной линии первой и второй стадий предполагает, что возможность развернуть этот патологический процесс вспять еще существует.

Выделение отдельно в группе высокого риска и предсердечной недостаточности больных с резистентной гипертензией, избыточным весом, сахарным диабетом второго типа достигается несколько целей:

1. актуализируется важность активного мониторирования данных пациентов при диспансерном наблюдении;
2. у врача становится больше ясности, что этот больной должен пристальнее наблюдаться на предмет высокого риска развития сердечной недостаточности.

В качестве яркого примера можно привести работу, в которой североамериканские коллеги оценивали уникальный показатель – уровень натрийуретического пептида (также рассматривается при предсердечной  недостаточности). У больных высокого риска данный параметр составил 21%. После определения данного показателя исследователи перевели сердечную недостаточность с предстадии. И важные показатели можно успешно мониторировать.

Помимо этого, обсуждается вопрос о необходимости пересмотра типов ХСН в зависимости от фракции выброса – предлагается отказаться от промежуточного варианта и разделить пациентов по показателям фракции выброса выше 50% и ниже 50%

Актуальные клинические рекомендации Вы можете прочитать по ссылке https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/156_1