Клинический случай: повреждение миокарда при COVID-19

Данные китайских исследователей демонстрируют, что у 27,8% пациентов с COVID-19 диагностируется повреждение миокарда

Согласно результатам обследования некоторых групп спортсменов из США, переболевших в легкой и бессимптомной формах, частота повреждения миокарда после COVID-19 достигает до 30-35%.

Есть и данные из Германии — перенесенный COVID-19, согласно данным исследований МРТ, обуславливает 60% повреждений миокарда. При этом у части пациентов с тяжелым течением COVID-19 была проведена эндомиокардиальная биопсия, подтвердившая выраженную лимфоцитарную инфильтрацию.

Представляем вашему вниманию клинический случай, рассмотренный на Российском национальном конгрессе кардиологов:

Пациентка 52 лет, была госпитализирована в Центр Уральского Института кардиологии с подозрением на перенесенный инфаркт миокарда.

Жалобы:
тяжесть в груди без четкой связи с нагрузкой,
одышка, потливость при ходьбе (появилась после перенесенного COVID-19)
слабость, снижение толерантности к физической нагрузке, повышение АД

Ранее не страдала сердечно-сосудистыми заболеваниями
В июне 2020 г. перенесла COVID-19 с 70% поражением легких.
Тогда же возник сердечно-болевой синдром, который не обследовался в ковидном центре.

До ЭКГ прошло несколько месяцев, были выявлены очаговые изменения по передне-боковой стенке левого желудочка (ЛЖ)

На ЭХО-КГ была выявлена дискинезия передней стенки и снижение ФВ 49%.

На момент госпитализации для исследования коронарных артерий состояние пациентки было стабильным.
Хотер-мониторирование не выявило значимых нарушений сердечного ритма и ишемических нарушений.

КТ не показало пост-фиброзных изменений.
Анализы крови были в относительной норме (тогда как, по данным исследований, после перенесенного COVID-19 выявляются до 30% изменений в показателях: повышение тропонина, С-реактивный белок, НУП NT pro BNP).

У пациентки же выявлялось только повышение фибриногена (6,4 г/л)

Был поставлен диагноз: постинфарктный кардиосклероз.
Назначена стандартная терапия: β-блокаторы, иАПФ, статины, АМКР, ДАТТ.

ЭХО-КГ подтвердило умеренное снижение сократимости до 49% и зоны сниженной сократимости в основном в области верхушечной области ЛЖ

Острого коронарного синдрома не было, поэтому специалисты начали с КТ коронарных артерий.
Ca не определялся, сосуды были полностью проходимы, атеросклеротических поражений — не выявлено.

На фоне терапии пациентка отмечала улучшение самочувствия.
По УЗИ сердца в динамике возросла сократимость, и исчезли зоны гипокинезии.

Поэтому специалисты предположили, что имеет место преходящий синдром, «ИМ на «чистых» артериях» или постмиокардитические изменения, в связи с чем пациентка была направлена на МРТ сердца с контрастным усилением. (Гадолиний, с двух-фазным констрастированием, когда во 2 фазу контраст полностью уходит из миокарда, но при повреждении сердечной мышцы определяется в миокарде — что происходит и при ИМ, и при перенесенных воспалительных изменениях. При этом по характеру распределения контраста в миокарде судят о перенесенном миокардите (диффузное распределение) или склерозе (распределение по ходу какой-либо артерии)).

Накопление контраста указывало на возможный миокардит.

Однако специалисты учли факт, что направление пациента на МРТ сердца далеко не всегда возможно, поэтому в качестве диагностики стали применять метод, который в практике использовали их коллеги-онкологи — однофотонную имессионную Кт с 99МТС-пирфотехом, совмещенную с перфузионной сцинтиграфией миокарда.

Двухэтапное исследование перспективно с точки зрения диагностики миокардитов и постмиокардитических изменений.

Применяется пирофосфат, который, в случае повреждения миокарда, распределяется «очагами», говорящими о повреждении кардимиоцитов.
Сцинтиграфия показывает топико-анатомическую структуру.
Наложение двух картин позволяет сделать вывод о зоне повреждения миокарда.

По словам специалистов, которые вели пациентку, на фоне пандемии пациенты с миокардитом встречаются все чаще — и точная диагностика поражения сердечно-сосудистой системы становится критически важной для предупреждения прогрессирующей СН, функциональных нарушений, жизнеугрожающих аритмий.

«Чистые» сосуды и отсутствие воспалительных изменений по анализу крови не всегда, при наличии клинических симптомов и жалоб, говорят об отсутствии повреждений на уровне сердца.

Отдаленные последствия COVID-19 (особенно — тяжелых и средне-тяжелых форм) требуют наблюдения за состоянием сс системы пациентов — проведения регулярных ЭКГ, ЭХО-КГ, маркеров повреждения миокарда (тропонина, СРБ, НУП NT pro BNP).

Коллеги из Российского общества кардиологов высказали, тем не менее, мнение о «преувеличении» масштабов угрозы (назвав цифру в 1,5% скрытых поражений сердца, угрожающих жизни и здоровью пациентов). Хотя и подтвердили, что в Москве были диагностированы несколько подобных случаев.

И рекомендовали в качестве метода диагностики использовать ЭхоКГ с оценкой Strain, которая, в отличие от привычной оценки функции фракции выброса, позволяет более точно предположить и дифференцировать повреждение миокарда (ишемию, постинфарктные изменения, другую природу).

Какой подход ближе Вам?
Какой из указанных методов практически применим в условиях Вашей работы?
Поделитесь Вашим опытом в комментариях!

Источник клинического случая: https://www.youtube.com/watch?v=lrlEj2rGitI