Сердечно-сосудистые заболевания остаются наиболее распространенной причиной смерти в ЕС, вызвав чуть менее 2,2 млн смертей среди женщин и более 1,9 млн смертей среди мужчин в течение последнего года.

Рабочая группа Европейского общества кардиологов (ESC) по острому коронарному синдрому изменила и дополнила руководства 2017 и 2020 годов. Документ объединяет рекомендации по ведению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, без подъема сегмента ST и с нестабильной стенокардией.

Обновленное руководство ESC охватывает весь спектр состояний, классифицируемых как острый коронарный синдром. Документ опубликован в European Heart Journal.

В первой части обзора рассматриваются определение, эпидемиология и методы диагностики острого коронарного синдрома (ОКС).

Определение

Острый коронарный синдром включает несколько состояний, которые проявляются недавними изменениями клинических симптомов или признаков, с изменениями на ЭКГ в 12-ти отведениях или без них, а также резким повышением концентрации сердечного тропонина или без него. Пациентам с подозрением на ОКС могут быть поставлены диагнозы острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, острого инфаркта миокарда без подъема сегмента ST или нестабильной стенокардии.

Симптомы

Ведущий симптом — острый дискомфорт в грудной клетке: боль (давление, стеснение, тяжесть или жжение) в груди, которая длится больше 15 минут и/или повторяется в течение одного часа, что должно побудить человека немедленно обратиться в службу неотложной медицинской помощи.

Эксперты рекомендуют избегать использование термина «атипичный». Такие симптомы, как одышка, боль в эпигастрии, боль в левой или правой руке либо в шее/челюсти, признаны эквивалентами боли в груди.

Диагностика

Основные методы диагностики — ЭКГ, определение уровня сердечного тропонина в крови и неинвазивная визуализация (эхоКГ, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и ядерно-магнитная резонансная томография).

ЭКГ

На основании результатов ЭКГ пациентов с подозрением на острый коронарный синдром можно разделить на две группы:

1. Острая боль в груди (или эквивалентные ей симптомы) со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ (предварительный диагноз: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, или STEMI). У большинства пациентов выявляют некроз миокарда и повышение уровня сердечного тропонина, что соответствует критериям диагностики инфаркта миокарда.
2. Острая боль в груди без стойкого подъема сегмента ST (предварительный диагноз: острый коронарный синдром без подъема сегмента ST). Возможно выявление других изменений на ЭКГ, включая транзиторное повышение сегмента ST, продолжительное или транзиторное снижение сегмента ST и изменения зубца Т. Кроме того, изменения на ЭКГ могут отсутствовать. Окончательный клинический диагноз у большинства пациентов этой группы – инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI). При отсутствии повышения уровня тропонина (уровень тропонина остается ниже 99 процентилей) диагностируют нестабильную стенокардию.

Определение сердечного тропонина

У пациентов с подозрением на острый инфаркт миокарда следует использовать высокочувствительные тесты на определение сердечного тропонина и алгоритмы быстрого исключения или подтверждения диагноза ОКС.

Уровень сердечного тропонина рекомендовано определять сразу после появления симптомов, результаты должны быть получены в течение часа после взятия анализа.

Эксперты настаивают на сокращении интервала между исходным и повторным измерениями уровня тропонина до 1-2 часов (в предыдущих рекомендациях – 3 ч.). Рекомендуется использовать алгоритм диагностики 0 ч. / 1 ч. (предпочтительный вариант) или 0 ч. / 2 ч. (метод выбора).

Если после двух измерений уровня тропонина окончательный диагноз установить не удалось, и нет альтернативных диагнозов, объясняющих состояние пациента, показано дополнительное измерение уровня тропонина спустя три часа.

Использование других биомаркеров кроме сердечного тропонина не рекомендуется.

ЭхоКГ

Срочная трансторакальная эхоКГ показана пациентам:

• с подозрением на ОКС при наличии симптомов кардиогенного шока;
• при подозрении на механические осложнения;
• для выявления признаков продолжающейся ишемии или предшествующего инфаркта миокарда;
• для дифференциации болей в груди.

При этом проведение экстренной трансторакальной эхоКГ не должно приводить к задержке катетеризации сердца при подозрении на острую окклюзию коронарной артерии.

Компьютерная томография

КТ коронарных артерий с контрастированием позволяет исключить тромбоэмболию легочной артерии или расслоение аорты.

После выписки из стационара данный метод поможет выявить наличие атеросклеротических бляшек и степени обструкции с целью определения стратегии профилактических вмешательств. Рутинное раннее проведение компьютерной томографии коронарных артерий у пациентов с подозрением на ОКС не рекомендуется.

При подозрении на острый коронарный синдром без повышения уровня высокочувствительного тропонина, без изменений на ЭКГ и без рецидивирующих болей КТ сердца, наряду с другими неинвазивными методами визуализации со стресс-тестированием (МРТ сердца, однофотонная эмиссионная КТ, ПЭТ и стресс-ЭхоКГ), рекомендуются в качестве первоначального метода обследования.

МРТ сердца со стресс-тестом или без него

Предпочтительный метод визуализации при недостаточной диагностической ценности результатов ЭхоКГ. Магнитно-резонансная томография сердца позволяет напрямую визуализировать очаги поражения, этапы рубцевания, степень жизнеспособности миокарда, а также дифференцировать диагноз миокардита и кардиомиопатии Такоцубо.

Особую ценность метод представляет для установления диагноза острого инфаркта миокарда с необструктивными коронарными артериями (MINOCA) и считается «золотым стандартом» для оценки тромба в полости левого желудочка.

MINOCA

Диагноз «инфаркт миокарда с необструктивными коронарными артериями» ставят в случае клинических признаков ОКС, повышения тропонина и необструктивных поражений коронарных артерий (стеноз < 50%) по результатам коронароангиографии. Ключевым методом диагностики служит МРТ-визуализация. Рекомендовано следовать диагностическому алгоритму для исключения другой патологии.

Дифференциальная диагностика

На каждом этапе ведения пациентов с острым коронарным синдромом врачи должны проводить тщательную дифференциальную диагностику с другими сердечными и несердечными состояниями:

• миокардит, перикардит, кардиомиопатии;
• тахиаритмии;
• острая сердечная недостаточность;
• гипертонический криз;
• стеноз устья аорты;
• синдром Такоцубо;
• спазм коронарных артерий;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• плеврит;
• острое расслоение аорты и др.