- 315
- 0
Вирусы, болезнь Паркинсона и факторы риска делирия у пожилых пациентов с COVID-19
Пандемия новой коронавирусной инфекции (COVID-19) нанесла большой удар по состоянию здоровья пожилых людей. Признаки болезни у очень старых и ослабленных больных оказались более тяжелыми и часто отличались от таковых в более молодых возрастных группах.
В недавнем исследовании, опубликованном в журнале Geriatric Psychiatry, изучалось, что определяет риск делирия у пожилых пациентов, госпитализированных с COVID-19, и исходы этой госпитализации. В исследовании, проведенном в рамках многоцентрового когортного исследования COVID-OLD, приняли участие пациенты в возрасте 60 лет и старше.
Около 400 пациентов, участвовавших в этом исследовании, были госпитализированы в Нидерландах в период с февраля по май 2020 года. Все они были госпитализированы в общую палату, средний возраст составлял 76 лет.
Распространенность делирия в течение этого времени была получена по зарегистрированной шкале скрининга наблюдения за делирием (DOSS), которую применяли три раза в день. Если результаты превышали указанные пороговые значения, клиническую оценку также проводил лечащий врач.
Исследователи также рассмотрели продолжительность госпитализации, а также выписки на дому или в учреждения престарелых, и смертность в больнице.
Слабость, измеряемая по Шкале клинической слабости (CFS), использовалась для прогнозирования внутрибольничной смертности у пожилых пациентов, госпитализированных с COVID-19. Делирий в этой возрастной группе также считается предиктором повышенного риска заболеваемости и смертности. Вопрос состоит в том, является ли повышенный риск смертности при делирии тем фактом, что эти пациенты также более слабы, и заслуживает изучения.
Исследователи обнаружили, что:
у 82 человек из этой группы пациентов, то есть примерно у каждого пятого, во время госпитализации развился делирий.
У пациентов с делирием течение болезни было более острым, с более коротким периодом симптомов до госпитализации. Их уровни С-реактивного белка (СРБ) были ниже во время презентации. Однако жизненные показатели существенно не отличались от таковых у пациентов без делирия.
В среднем пациенты с делирием оставались в стационаре дольше и чаще нуждались в сестринском уходе при выписке в зависимости от места дальнейшего нахождения.
В то время как каждый седьмой пациент без делирия нуждался в дальнейшем пребывании в учреждении длительного ухода, это произошло у каждого третьего пациента, у которого развился делирий.
Однако не было отмечено значительного увеличения риска смерти в связи с делирием. И это несмотря на то, что более четверти когорты умерли в больнице. Этот результат был зарегистрирован почти у половины пациентов с делирием, но примерно у каждого пятого пациента без делирия.
Таким образом, по словам исследователей, факторы риска смертности включали пожилой возраст и повышенную слабость, но не делирий.
«Эти результаты, по-видимому, предполагают, что предрасполагающие факторы риска делирия, т.е. предыдущие симптомы, указывающие на развитие состояния, более важны, чем провоцирующие делирий факторы риска, т.е. тяжесть заболевания при поступлении, риск делирия у пациентов с COVID-19», — пояснили авторы исследования, добавив, что полученные данные могут помочь разработать профилактические меры, которые, как было показано, на 40%снижают риск делирия среди пациентов с предрасположенностью к нему.
Их коллеги задались вопросом изучения долгосрочных последствий заражения коронавирусом и проанализировали данные о вирусно-индуцированном паркинсонизме, полученные в результате обобщенного анализа.
Новый обзор был опубликован в Journal of Neural Transmission.
По словам авторов, двигательные расстройства после вирусного заболевания относятся к наиболее частым типам вторичных двигательных расстройств, среди которых наиболее распространены дистонии у детей и паркинсонизм у взрослых.
Летаргический энцефалит и постэнцефалитический паркинсонизм отмечались еще сто лет назад — после пандемии испанского гриппа (грипп A H1N1).
Болезнь Паркинсона (БП) также наблюдалась в результате инфекции гриппа, простого герпеса и гепатита В и С. Патофизиология вторичной БП осталась неизвестна, но болезнь, предположительно, связана с немедленным или отсроченным повреждением нейронов.
В первом сценарии параинфекционный паркинсонизм развивается в течение 15 дней после заражения. — Вследствие вторжения в нигростриарные пути нейротропного вируса, который внедряется и размножается внутри нейронов, в конечном итоге вызывая их разрушение. Такие вирусы могут проникать в центральную нервную систему (ЦНС) по нервам, преодолевая гематоэнцефалический барьер (ГЭБ).
В качестве альтернативы косвенное повреждение может быть вызвано воспалением с активацией микроглии. Это приводит к выработке воспалительных химических веществ и активации Т-клеток. Возникающее в результате повышение уровня цитокинов вызывает повреждение сосудов, уменьшая поступление кислорода к нейронной ткани, вызывая гипоксическое повреждение головного мозга.
Отсроченный или постинфекционный паркинсонизм может возникать в результате аутоиммунитета, вызванного генерализованной иммунной активацией или аберрантным нацеливанием иммунной системы хозяина на специфический антиген хозяина. Такие ответы могут быть результатом молекулярной мимикрии — как при простом герпесе, когда антигены хозяина и вируса имеют сходные структуры, в результате чего Т- и В-клетки активируются против обоих типов антигенов.
Другой возможный механизм — когда активированные вирусом Т-клетки атакуют инфицированные клетки, экспрессирующие вирусные пептиды, вызывая высвобождение цитокинов, таких как оксид азота (NO), фактор некроза опухоли (TNF) или лимфотоксин (LT). Они убивают не только инфицированную клетку, но и близлежащие здоровые клетки, что некоторые иммунологи называют «убийством свидетелей».
При этом иммунный ответ начинает нацеливаться не только на исходные пептиды (эпитопы) на антигенной мишени, но и на соседние пептиды или даже эпитопы на других антигенах. Это «распространение эпитопа» приводит к более широкой воспалительной реакции.
Наконец, хроническая инфекция у хозяина приводит как к распространению эпитопа, так и к независимому запуску В- и Т-клеток, вызывая аутоиммунитет, длительную иммунную активацию и хроническое воспаление. При этом сценарии неврологические повреждения прогнозируются и развиваются чаще всего.
Паркинсонизм и COVID-19
У людей с БП часто развиваются ограничения дыхания из-за ригидности мускулатуры грудной клетки, а также неправильной позы и ослабленного кашлевого рефлекса. Это делает их более уязвимыми к тяжелым заболеваниям, особенно если речь идет о SARS-CoV-2.
Фактически, до 40% пожилых пациентов с БП умирают от болезни, — особенно те, у кого более длительный анамнез заболевания, и те, кому во время лечения требуется вентиляция легких или другие подобные меры помощи.
Несколько случаев паркинсонизма, возникающих после заражения SARS-CoV-2, были задокументированы среди пациентов без предварительного семейного анамнеза. У большинства из них этой особенности предшествовала энцефалопатия, и лишь немногие реагировали на агонисты дофамина. Гипоксия, осмотическая демиелинизация, вызванная гипергликемией, и инсульт базальных ганглиев были выявлены в других случаях, а несколько случаев произошли уже на фоне приема нейролептиков. Возможно, это объясняет вторичный паркинсонизм.
Тем не менее, по словам экспертов, «статистика говорит о более чем 5300 подтвержденных случаях COVID-19 на 100 000 человек во всем мире (по состоянию на февраль 2022 г.) (Worldmeter.info 2021). И ежегодной заболеваемостью около 15 случаев болезни Паркинсона на 100 000 (Tysnes and Storstein 2017). Заявление об «эпидемии паркинсонизма», основанное исключительно на текущих 20 опубликованных случах звучит довольно преждевременно». Необходим дальнейший эпиднадзор для раннего выявления случаев БП и обеспечения своевременной медицинской помощи данным пациентам.
Об особенностях, которые важно учитывать для успешной терапии вирусных заболеваний и их последствий у пациентов с БП и иными неврологическими нарушениями поговорим уже сегодня в 14:00 с руководителем отдела нейродегенеративных заболеваний ФГБУ «Федеральный центр мозга и нейротехнологий» ФМБА России Катуниной Еленой Анатольевной и другими экспертами онлайн-школы «COVID-19 – промежуточные итоги» под руководством д. м. н., профессора кафедры неврологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова Камчатнова Павла Рудольфовича.
У слушателей будет возможность задать вопрос спикерам. Бесплатная регистрация на мероприятие: https://therapy.school/events/05092022/
