Гипонатриемия — снижение концентрации натрия в сыворотке менее 135 ммоль/л. Для выбора тактики важно определить тип гипонатриемии и механизм нарушения водного обмена, а не пытаться объяснить снижение натрия только объёмом выпитой жидкости или приёмом диуретиков.

Первый шаг — подтвердить тип гипонатриемии

При выявлении Na⁺ <135 ммоль/л необходимо оценить осмолярность плазмы.

При нормальной или высокой осмолярности следует исключить гипергликемию и другие причины гиперосмолярного состояния, а также псевдогипонатриемию при выраженной гиперлипидемии или гиперпротеинемии.

При гипотонической гипонатриемии дальнейшая диагностика строится по осмолярности мочи и оценке объёмного статуса.

Второй шаг — осмолярность мочи

Если осмолярность мочи ≤100 мОсм/кг, почки адекватно выводят свободную воду. Такая картина характерна прежде всего для избыточного потребления жидкости или низкого поступления осмотически активных веществ с пищей.

При осмолярности мочи >100 мОсм/кг экскреция свободной воды ограничена, поэтому необходимо определить причину задержки воды.

Третий шаг — натрий мочи

При гипотонической гипонатриемии с концентрированной мочой оценивают Na⁺ мочи и сопоставляют результат с клиническим статусом пациента.

Низкий Na⁺ мочи чаще соответствует снижению эффективного циркулирующего объёма — например, при обезвоживании, сердечной недостаточности или циррозе печени. Высокий Na⁺ мочи возможен при СИАДГ, надпочечниковой недостаточности, заболеваниях почек и под влиянием диуретиков.

Какие причины искать

Диуретики. Особенно важная причина у амбулаторных пациентов. Тиазидные диуретики могут вызывать выраженную гипонатриемию, причём клиническая оценка объёмного статуса при этом может быть затруднена.

Синдром неадекватной секреции АДГ (СИАДГ). Характерны гипотоническая гипонатриемия, осмолярность мочи >100 мОсм/кг и отсутствие очевидной гиповолемии. Необходимо искать лекарственные, лёгочные, неврологические и другие причины СИАДГ.

Сердечная недостаточность и цирроз печени. Несмотря на увеличение общего объёма жидкости, эффективный артериальный объём снижен, что стимулирует секрецию АДГ и задержку воды.

Надпочечниковая недостаточность. Должна исключаться при необъяснимой гипонатриемии, особенно при гипотонии, слабости, снижении массы тела, гиперкалиемии или гипогликемии. Исследуют утренний кортизол и при необходимости проводят подтверждающее тестирование.

Гипотиреоз. Тяжёлый гипотиреоз может сопровождаться гипонатриемией, поэтому ТТГ и свободный Т4 целесообразно оценивать при отсутствии очевидной причины или наличии клинических признаков заболевания щитовидной железы.

Алгоритм для амбулаторного приёма

Na⁺↓ → осмолярность плазмы → исключение гиперосмолярной и псевдогипонатриемии → при гипотонической форме осмолярность мочи → Na⁺ мочи + оценка объёмного статуса → лекарственные причины, СИАДГ, гиповолемия, сердечная недостаточность/цирроз, надпочечниковая недостаточность и другие причины.