Лекарственное поражение печени (ЛПП) может развиваться на фоне приёма рецептурных препаратов, биологических средств, фитопрепаратов и БАД. Клиническая картина варьирует от бессимптомного повышения печёночных ферментов до выраженного холестаза и острой печёночной недостаточности. Сложность диагностики заключается в том, что симптомы часто неспецифичны, а изменения лабораторных показателей могут ошибочно расцениваться как проявление основного заболевания.
В декабре 2025 года были обновлены российские клинические рекомендации «Лекарственные поражения печени» (ID 747_2, срок пересмотра — не позднее 2027 года). В новой версии расширена классификация факторов риска: отдельно рассматриваются характеристики пациента (возраст, пол, сопутствующие заболевания печени) и особенности препарата, включая его химическую структуру и суточную дозу.
Когда следует подозревать ЛПП?
Диагностическая настороженность необходима при появлении после начала лекарственной терапии следующих изменений:
повышение ранее нормальных значений АЛТ, АСТ, ЩФ и общего билирубина;
увеличение печёночных показателей в два и более раза относительно исходных у пациентов с уже существующими отклонениями;
появление слабости, тошноты, рвоты, зуда, боли или дискомфорта в животе, желтухи и потемнения мочи.
Изолированное повышение ГГТ или билирубина само по себе не подтверждает ЛПП.
Для определения характера повреждения используют коэффициент R: отношение активности АЛТ к верхней границе нормы, делённое на отношение ЩФ к верхней границе нормы. При R ≥ 5 предполагается гепатоцеллюлярный тип поражения, при R ≤ 2 — холестатический, при значении от 2 до 5 — смешанный.
Тактика врача
При подозрении на ЛПП необходимо восстановить хронологию лекарственной терапии, уточнить даты начала и изменения дозировок всех препаратов, включая БАД и растительные средства. Проводят оценку АЛТ, АСТ, ЩФ, билирубина и показателей синтетической функции печени, прежде всего МНО. Одновременно исключают вирусные, аутоиммунные и другие причины поражения печени.
Важное место занимает оценка причинно-следственной связи с помощью специализированных шкал RUCAM/RECAM. При подозрении на клинически значимое ЛПП требуется пересмотр терапии и решение вопроса об отмене вероятного причинного препарата. При признаках тяжёлого поражения, нарастании билирубина, нарушении коагуляции, энцефалопатии необходима срочная госпитализация.
Пациентам, получающим потенциально гепатотоксичные препараты, следует заранее объяснять, при каких симптомах необходимо обратиться за медицинской помощью. При исходных заболеваниях печени важно оценить состояние органа и зафиксировать исходные лабораторные показатели до назначения терапии.
Практический вывод: при необъяснимом повышении печёночных ферментов необходимо анализировать не только заболевания пациента, но и всю принимаемую им фармакотерапию. Своевременное распознавание ЛПП позволяет предотвратить прогрессирование повреждения печени и тяжёлые осложнения.
