Метаболически ассоциированная стеатотическая болезнь печени (МАСБП) часто сочетается с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа и дислипидемией. Основной прогностический фактор печёночных осложнений — выраженность фиброза. Нормальная активность АЛТ и АСТ не исключает значимого поражения печени, поэтому обследование следует определять с учётом метаболического риска, а не только печёночных ферментов.

Кого обследовать. В первую очередь — пациентов с СД 2-го типа, ожирением в сочетании с дополнительными метаболическими факторами риска, а также со случайно выявленным стеатозом печени. Первичная оценка включает анамнез употребления алкоголя и лекарств, АЛТ, АСТ, общий анализ крови с тромбоцитами, оценку гликемии, липидного профиля и функции почек.

Как оценить фиброз. На первом этапе рассчитывают FIB-4 по возрасту, АСТ, АЛТ и количеству тромбоцитов. У взрослых 35–65 лет значение менее 1,3 обычно указывает на низкую вероятность выраженного фиброза; при значении от 1,3 требуется второй этап обследования. У пациентов старше 65 лет используют возрастной порог 2,0. У лиц моложе 35 лет точность FIB-4 ограничена. При высоком результате, подозрении на выраженный фиброз или расхождении клинических данных необходима эластография печени либо другой валидированный неинвазивный тест. Биопсия требуется лишь в отдельных диагностически сложных случаях.

Как выбирать терапию. Всем пациентам показаны снижение массы тела, регулярная физическая активность, коррекция питания и контроль кардиометаболических факторов риска. При СД 2-го типа и ожирении сахароснижающую терапию выбирают с учётом сердечно-сосудистых и почечных исходов, массы тела и сопутствующих заболеваний. Статины не следует отменять только из-за МАСБП.

Международные рекомендации EASL–EASD–EASO, опубликованные 28 сентября 2026 года, рассматривают ресметиром и семаглутид как варианты целевой терапии у определённых взрослых пациентов с метаболически ассоциированным стеатогепатитом (МАСГ) и фиброзом F2–F3 без цирроза. При ожирении, СД 2-го типа и высоком сердечно-сосудистом риске семаглутид может обеспечивать дополнительные метаболические преимущества. Однако показания и доступность этих препаратов необходимо проверять отдельно для России.

Кого направлять к гепатологу. Пациентов с высоким FIB-4, повышенной жёсткостью печени, признаками портальной гипертензии или цирроза, стойким повышением трансаминаз, диагностической неопределённостью либо подозрением на альтернативное заболевание печени. При низком риске необходимы контроль метаболических факторов и повторная оценка фиброза с учётом динамики заболевания.

Практический вывод: задача терапевта — не просто обнаружить стеатоз, а выявить пациентов с вероятным значимым фиброзом и своевременно направить их на следующий этап диагностики и лечения.