Ацетилсалициловая кислота (АСК) широко используется для вторичной профилактики атеротромботических событий, однако ее применение связано с риском гастропатии и желудочно-кишечных кровотечений. Если у пациента на фоне терапии выявлены эрозии или язвенное поражение желудка, необходимо оценить не только переносимость АСК, но и показания к антитромбоцитарной терапии, а также индивидуальный ишемический и геморрагический риск.

Когда АСК можно продолжить

При повышенном риске ЖКТ-осложнений и наличии показаний к продолжению антитромботической терапии может применяться гастропротекция. Классически ИПП рекомендованы пациентам с ОКС, получающим антитромботическую терапию и имеющим повышенный риск ЖКТ-кровотечения. Также известен список альтернатив ИПП, который мы разобрали в предыдущей статье.

Следует учитывать факторы риска: язвенный анамнез, предшествующее ЖКТ-кровотечение, сопутствующий прием антикоагулянтов, НПВП и глюкокортикоидов, инфекцию H. pylori и возраст.

Переход на кишечнорастворимую форму АСК не устраняет системное действие препарата на ЦОГ-1 и не следует рассматривать как полноценную стратегию профилактики ЖКТ-осложнений.

Когда можно рассмотреть клопидогрел

При хроническом коронарном синдроме длительная монотерапия клопидогрелом может быть альтернативой АСК у пациентов, которым АСК не подходит. В индивидуальном метаанализе семи рандомизированных исследований с участием 28 982 пациентов с коронарной болезнью клопидогрел при длительной монотерапии был связан с меньшей частотой крупных сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий по сравнению с АСК; статистически значимых различий по крупным и ЖКТ-кровотечениям выявлено не было.

При этом переносить эти данные на любого пациента нельзя: выбор препарата определяется клинической ситуацией и риском ишемических и геморрагических осложнений.

После ОКС и ЧКВ — отдельная ситуация

У пациента после недавнего ОКС или ЧКВ вопрос замены АСК нельзя решать только на основании наличия эрозий. В этот период схема антитромботической терапии зависит от срока после события или вмешательства, риска тромбоза и риска кровотечения.

В современных рекомендациях для отдельных пациентов предусмотрен переход от двойной антитромбоцитарной терапии к монотерапии ингибитором P2Y12 после определенного периода ДАТТ. При высоком риске ЖКТ-кровотечения рекомендуется гастропротекция ИПП.

Практический алгоритм

Эрозии/язва на фоне АСК →

1. Уточнить показание к АСК и необходимость продолжения антитромбоцитарной терапии.

2. Оценить ЖКТ-риск: язвенный анамнез, кровотечения, H. pylori, сопутствующие препараты.

3. При наличии показаний — назначить гастропротекцию.

4. Если АСК непереносима, при хроническом коронарном синдроме рассмотреть клопидогрел как альтернативу.

5. После ОКС/ЧКВ не отменять АСК самостоятельно: оценить срок после вмешательства и текущую схему ДАТТ.

6. При любой смене терапии учитывать баланс ишемического и геморрагического риска.

Главное

Эрозивное поражение желудка на фоне АСК не означает, что пациент должен остаться без антитромбоцитарной терапии. Тактика может включать гастропротекцию или, в подходящей клинической ситуации, переход на клопидогрел. После ОКС и ЧКВ решение о модификации терапии должно приниматься с учетом срока после события и индивидуального риска тромбоза и кровотечения.