Увеличение массы тела или объема конечностей не всегда обусловлено приростом жировой ткани. У пациента с ожирением могут одновременно присутствовать хроническая венозная недостаточность, лимфатическая дисфункция или системные причины отечного синдрома. Поэтому при жалобах на «отечность» важно определить характер изменения тканей и его причину.

Что отличает жировую ткань от отека

Для увеличения жировой массы характерна постепенная динамика, относительно стабильное распределение жировой ткани и отсутствие ямки после надавливания.

При отечном синдроме объем тканей может увеличиваться значительно быстрее и заметно меняться в течение суток. При венозном отеке обычно нарастают тяжесть и отечность нижних конечностей к вечеру, могут выявляться варикозные вены и трофические изменения кожи. Периферический отек часто сопровождается симптомом «ямки», однако при длительно существующей лимфедеме ткани становятся плотными, и ямка может не определяться.

Для лимфедемы характерно увеличение объема конечности с ощущением тяжести и напряжения тканей, вовлечением дистальных отделов и, в ряде случаев, положительным симптомом Стеммера. При этом у пациентов с ожирением клиническая оценка может быть затруднена: выраженное увеличение конечности само по себе не позволяет надежно установить наличие лимфедемы.

Что важно исключить

При двусторонних отеках необходимо оценить сердечную, почечную, печеночную и эндокринную патологию, лекарственные причины, хроническую венозную недостаточность и лимфатическую дисфункцию. Односторонний или асимметричный отек требует исключения локальной сосудистой или лимфатической патологии, в том числе тромбоза глубоких вен.

У пациентов с тяжелым ожирением возможна ожирение-ассоциированная лимфедема: избыточная масса жировой ткани нарушает структуру и функцию лимфатической системы, формируя взаимно усугубляющийся цикл увеличения массы тела и лимфатической дисфункции. Риск особенно возрастает при выраженном ожирении.

Диагностический алгоритм

На первом этапе оценивают:

• динамику массы тела и окружности конечностей;

• симметричность отека и его изменение в течение дня;

• наличие ямки после надавливания;

• состояние кожи и подкожных тканей;

• варикозные изменения;

• одышку, ортопноэ, снижение диуреза;

• лекарственную терапию и сопутствующие заболевания.

При подозрении на венозную патологию используют дуплексное ультразвуковое исследование вен. Диагноз лимфедемы в большинстве случаев устанавливают клинически; при диагностических сомнениях могут потребоваться методы оценки лимфатического транспорта, включая лимфосцинтиграфию.

Как лечить

Тактика определяется причиной. При ожирении основой лечения остается снижение избыточной жировой массы в рамках комплексной терапии заболевания. При хроническом венозном отеке применяют повышение физической активности, компрессионную терапию и лечение венозной патологии. При лимфедеме используют комплексную противоотечную терапию, включающую компрессию и физические методы, с учетом стадии заболевания.

Диуретики не следует использовать для коррекции «отечности» как самостоятельной проблемы без установленной причины отека. Они показаны прежде всего при состояниях с задержкой жидкости, для которых существует соответствующее клиническое основание.

Практический вывод: у пациента с ожирением увеличение объема тканей не следует автоматически интерпретировать ни как прогрессирование жировой массы, ни как «задержку жидкости». Ожирение, венозная недостаточность и лимфатическая дисфункция могут сочетаться, поэтому лечение должно быть направлено на каждое выявленное состояние.